骨密度下降所造成的骨質(zhì)疏松很容易導(dǎo)致脆性骨折，而這一類(lèi)型的骨折通常好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端。隨著新世紀(jì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率還在不斷上升，而髖部骨折的發(fā)病率則處于下降趨勢(shì)之中。在某些研究中，骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折患者的死亡率為 22%~41%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于髖部骨折，嚴(yán)重性不容低估。

因此，外科醫(yī)生必須熟練掌握骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的治療。在近期的 Current Orthopaedic Practice 雜志上，美國(guó)德克薩斯州生命科學(xué)大學(xué)的 Hagedorn 教授就骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)行了詳細(xì)論述。

骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的處理方案包含多種治療手段，例如非手術(shù)治療、鋼板內(nèi)固定、微創(chuàng)技術(shù)、髓內(nèi)釘、全膝關(guān)節(jié)置換等等。每種治療方法均具有其固有的優(yōu)勢(shì)和潛在的缺陷。但是非手術(shù)治療方法是最不受醫(yī)生歡迎的治療方案，因?yàn)樗牟l(fā)癥發(fā)生率是手術(shù)治療的 3 倍。

鋼板內(nèi)固定

在很多年的時(shí)間里，鋼板內(nèi)固定（傳統(tǒng)鋼板、鎖定鋼板、角鋼板）是治療骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的唯一手術(shù)治療方案。鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于可以直視下進(jìn)行復(fù)位來(lái)最大程度的提高骨折穩(wěn)定性。但是，由于需要限制負(fù)重，以及術(shù)中廣泛的剝離帶來(lái)的 10% 左右的感染率也使得醫(yī)生對(duì)它的使用產(chǎn)生一定顧慮。

與此同時(shí)，過(guò)大的切口與粗暴的軟組織處理會(huì)對(duì)骨塊的血供造成破壞，存在骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。在文獻(xiàn)報(bào)道中，骨折不愈合的發(fā)生率最高可達(dá) 80%。除了感染和骨折不愈合這兩個(gè)常見(jiàn)的與鋼板有關(guān)的并發(fā)癥之外，某些特殊的鋼板還存在其特有的局限性。

由于骨骼質(zhì)量較差、無(wú)法在鋼板和骨骼之間形成摩擦力，傳統(tǒng)的非鎖定鋼板很容易出現(xiàn)失敗。為了提高固定的穩(wěn)定性，鎖定鋼板技術(shù)被用于臨床，具有較高的潛力（圖 1）。和傳統(tǒng)的非鎖定鋼板相比，鎖定鋼板可以提供更好的穩(wěn)定性，具有更高的失敗載荷。但是，由于鎖定鋼板的遠(yuǎn)端更靠近關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端螺釘容易對(duì)髂脛束造成刺激形成內(nèi)固定的并發(fā)癥。
圖 1 74 歲老年女性從幾個(gè)臺(tái)階上摔倒導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折。A 為受傷的前后位 X 線；B 和 C 為術(shù)后 X 線：關(guān)節(jié)面完整性和股骨長(zhǎng)度、對(duì)線、旋轉(zhuǎn)得到恢復(fù)。由于存在大量的骨質(zhì)缺損，因此使用了抗生素骨水泥襯墊。D 為植骨加內(nèi)側(cè)鋼板加強(qiáng)固定術(shù)后 2 年的影像

有一些學(xué)者注意到鎖定鋼板同樣存在內(nèi)固定失敗的情況。在一些實(shí)驗(yàn)和臨床研究中，他們采用了聚甲基丙烯酸甲酯對(duì)鎖定螺釘進(jìn)行了加強(qiáng)固定。加強(qiáng)固定后的螺釘?shù)膹?qiáng)度要優(yōu)于未加強(qiáng)固定的螺釘，而且也不會(huì)增加骨折不愈合的發(fā)生率。但是，該種方法存在聚甲基丙烯酸甲酯流入骨折端的風(fēng)險(xiǎn)，在理論上有可能造成骨折不愈合，因此還需要進(jìn)行繼續(xù)觀察。和聚甲基丙烯酸甲酯螺釘加強(qiáng)固定相關(guān)的唯一最新文獻(xiàn)進(jìn)展顯示如果加強(qiáng)螺釘出現(xiàn)失敗，他們的失敗方式是螺釘切出。

在鎖定鋼板技術(shù)出現(xiàn)之前，例如髁刀片鋼板、動(dòng)力髁螺釘在內(nèi)的固定角度內(nèi)固定裝置也被用于早期骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的治療。事實(shí)上，即使是在鎖定鋼板技術(shù)出現(xiàn)后，學(xué)者 Vallier 和 Immler 研究發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板的并發(fā)癥發(fā)生率為 31%，和鎖定鋼板相比，他們還是推薦使用髁刀片鋼板。

但是另一方面需要注意的是，進(jìn)行髁刀片鋼板、動(dòng)力髁螺釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)都需要關(guān)節(jié)端有充足的骨量，螺釘可以和骨干進(jìn)行抓持來(lái)完成最終的固定，因此它們對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折能否達(dá)到足夠的固定穩(wěn)定性值得懷疑。

在骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板固定的一些近期研究中，學(xué)者們?cè)谥攸c(diǎn)關(guān)注三個(gè)方面。

第一個(gè)方面是微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPO），即：通過(guò)小的切口置入鋼板來(lái)減少骨折端的軟組織剝離，從而減少感染風(fēng)險(xiǎn)和保留骨折部位的血腫。從理論上看 MIPO 技術(shù)可以降低骨折不愈合的發(fā)生率。在一些 MIPO 技術(shù)的研究文獻(xiàn)中，骨折不愈合的發(fā)生率介于 0%~20% 之間，和傳統(tǒng)鋼板技術(shù)相似或者是要比它們要低一些，而感染的發(fā)生率低于 8%。

但是，MIPO 技術(shù)還是不能解決術(shù)后限制負(fù)重的問(wèn)題，鋼板容易出現(xiàn)突出刺激。而且，如果使用不當(dāng)，MIPO 技術(shù)會(huì)造成骨折部位的畸形愈合，從而影響膝關(guān)節(jié)的屈曲。事實(shí)上，據(jù)文獻(xiàn)介紹，MIPO 技術(shù)治療后存在 12% 左右的膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率。

第二個(gè)重點(diǎn)關(guān)注方面在于多軸鎖定螺釘?shù)氖褂?。很多骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折存在骨質(zhì)缺損，因此沒(méi)有骨骼區(qū)域可供鎖定螺釘進(jìn)行固定。此外，在股骨髁間劈裂骨折或者是 Hoffa 骨折的固定中，鎖定螺釘?shù)闹萌胫挥幸粋€(gè)方向可以選擇。因此，有人比較擔(dān)心多軸鎖定螺釘?shù)墓潭ㄐЧ欠衽c傳統(tǒng)的鎖定螺釘相似。一項(xiàng)生物力學(xué)研究顯示多軸螺釘并不會(huì)增加內(nèi)固定失敗發(fā)生率。

第三個(gè)關(guān)注方面是對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定螺釘。對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定螺釘是為了解決鎖定鋼板太過(guò)堅(jiān)強(qiáng)無(wú)法提供骨折二期愈合所需足夠的運(yùn)動(dòng)的難題。一些早期研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的鎖定鋼板會(huì)產(chǎn)生非對(duì)稱(chēng)性骨痂，在鋼板下方很少或者是沒(méi)有骨痂形成。不同的廠商已經(jīng)設(shè)計(jì)了不同的產(chǎn)品，試圖在維持骨質(zhì)不良骨折穩(wěn)定性的同時(shí)降低鎖定鋼板的整體剛度。

有人建議對(duì)接近鋼板側(cè)的皮質(zhì)進(jìn)行過(guò)度鉆孔來(lái)增加螺釘?shù)奈?dòng)，這樣就會(huì)使得鋼板的固定點(diǎn)在于對(duì)側(cè)皮質(zhì)和鋼板之上。還有一些其他的螺釘設(shè)計(jì)也在試圖增加螺釘?shù)奈?dòng)。有一項(xiàng)研究評(píng)估了對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定螺釘固定后骨折不愈合與軸向強(qiáng)度之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合，而且內(nèi)固定裝置的軸向強(qiáng)度減少了 80%。雖然對(duì)側(cè)鎖定螺釘具有較好潛力，但是在骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折中的運(yùn)用還需要開(kāi)展進(jìn)一步的研究。

交鎖髓內(nèi)釘

骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定的一個(gè)主要問(wèn)題是偏心承擔(dān)載荷的問(wèn)題，這會(huì)限制老年患者的負(fù)重。因此，可以分擔(dān)載荷、允許早期負(fù)重的交鎖髓內(nèi)釘被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的良好替代固定裝置（圖 2）。此外，交鎖髓內(nèi)釘屬于一種微創(chuàng)手術(shù)方式具有諸多優(yōu)勢(shì)，而且也不用擔(dān)心鋼板的突出問(wèn)題。

圖 2 為 63 歲女性下坡時(shí)不慎摔倒導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨折。 A 為受傷時(shí)前后位 X 線；B 為關(guān)節(jié)面的軸向 CT 顯示無(wú)移位的股骨髁劈裂骨折；C 為術(shù)中透視顯示逆行髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)位于兩枚固定股骨髁劈裂骨折的骨塊拉力螺釘之間；D 和 E 為術(shù)后 1 年隨訪影像顯示骨折愈合

和鋼板相比，交鎖髓內(nèi)釘提高了軸向穩(wěn)定性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道骨折不愈合的發(fā)生率為 2.8%。但是，雖然交鎖髓內(nèi)釘不存在外側(cè)放置的鋼板，但是逆行髓內(nèi)釘仍然存在遠(yuǎn)端鎖定螺釘突出這一主要并發(fā)癥。逆行髓內(nèi)釘固定中另外一個(gè)受到廣泛關(guān)注的問(wèn)題是關(guān)節(jié)切開(kāi)所帶來(lái)的膝關(guān)節(jié)敗血癥風(fēng)險(xiǎn)，雖然根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道并未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)敗血癥它會(huì)是一個(gè)問(wèn)題。

近期一項(xiàng)股骨遠(yuǎn)端骨折逆行髓內(nèi)釘固定的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代鎖定鋼板和髓內(nèi)釘在失敗載荷方面并無(wú)顯著差異，髓內(nèi)釘?shù)膹椥宰冃我∮阡摪?。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在粉碎性骨折的處理中，髓內(nèi)釘要差于鋼板固定，髓內(nèi)釘?shù)男D(zhuǎn)畸形發(fā)生率高達(dá) 28%，骨折不愈合的發(fā)生率高達(dá) 15%。最后，Demirtas 等人研究發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)外股骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，現(xiàn)代髓內(nèi)釘技術(shù)和現(xiàn)代鋼板內(nèi)固定技術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合率、功能結(jié)果方面并無(wú)顯著差異。

全關(guān)節(jié)置換

有些時(shí)候，由于嚴(yán)重的骨質(zhì)缺損，任何一種內(nèi)固定方法都很難固定骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折。對(duì)于這些患者，考慮到最終的功能結(jié)果會(huì)很差，有的學(xué)者建議直接采用膝上截肢的方法進(jìn)行治療。但是，基于全關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展以及肩部、肘部、髖部骨折全關(guān)節(jié)置換所取得的良好療效，在骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折中也開(kāi)始使用全關(guān)節(jié)置換方式進(jìn)行治療（圖 3）。

圖 3 為 82 歲男性平地摔倒。 A 為前后位 X 線顯示骨骼骨質(zhì)較差，長(zhǎng)的鋼板和螺釘下面存在嚴(yán)重的粉碎。B 為關(guān)節(jié)部位的軸向 CT 顯示關(guān)節(jié)面無(wú)法重建； C 和 D 為股骨遠(yuǎn)端假體置換的術(shù)后影像。該治療方法通常被保留用于嚴(yán)重骨質(zhì)不良、骨量缺損和關(guān)節(jié)面無(wú)法重建的老年患者

事實(shí)上，一項(xiàng)研究表明，在 13 例采用全膝關(guān)節(jié)置換治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者中，有 11 例患者恢復(fù)到了受傷前的功能水平。全關(guān)節(jié)置換的主要優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后可以即刻負(fù)重，有助于降低肺炎和血栓的發(fā)生率。

關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以被用于骨量較差、既往存在骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮、骨折不愈合、內(nèi)固定物失敗的患者。骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的全關(guān)節(jié)置換適用于低需求的、存在嚴(yán)重骨質(zhì)缺損的老年患者，手術(shù)治療的目的是為了止痛和部分恢復(fù)受傷前的功能。由于骨折類(lèi)型和骨量缺損的不同，標(biāo)準(zhǔn)的全膝關(guān)節(jié)置換通常不太適合股骨遠(yuǎn)端骨折，從而需要使用翻修型膝關(guān)節(jié)假體或者是翻修型股骨遠(yuǎn)端假體。

雖然和內(nèi)固定相比，全關(guān)節(jié)置換可以解決更多問(wèn)題，但是它也存在許多固有風(fēng)險(xiǎn)。股骨遠(yuǎn)端假體置換的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 31%，而感染是最主要的并發(fā)癥。在一些研究報(bào)道中，感染發(fā)生率可以高達(dá) 19%，大切口、嚴(yán)重失血、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)被認(rèn)為是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。

另外，由于創(chuàng)傷和骨折通常為非計(jì)劃內(nèi)事件，對(duì)于這些骨折患者無(wú)法像其他初次全關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者一樣進(jìn)行牙齒、感染、術(shù)前影像的的檢查。

雖然存在感染以及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后 4 年的假體生存率為 87%，大多數(shù)患者可以獲得良好療效。

作者的首選治療方案

在作者所在的醫(yī)院，大多數(shù)的骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折都是采用標(biāo)準(zhǔn)的鎖定螺釘或者是多軸鎖定螺釘進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定。如果存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，6.5 mm 松質(zhì)骨螺釘對(duì)骨質(zhì)疏松性骨骼的加壓作用要優(yōu)于 3.5 mm 和 4.5 mm 螺釘。

如果使用逆行髓內(nèi)釘，作者傾向于使用長(zhǎng)的髓內(nèi)釘。雖然有些患者極有可能通過(guò)關(guān)節(jié)置換取得良好療效，但是作者醫(yī)院對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)置換的主要適應(yīng)證限定為由于骨折粉碎、骨質(zhì)缺損、骨質(zhì)較差等原因無(wú)法重建的骨折。不進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要顧慮在于如果發(fā)生感染，后續(xù)的挽救措施只能是關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、膝關(guān)節(jié)融合、或者是膝上截肢。而內(nèi)固定失敗后的處理相對(duì)不會(huì)這么麻煩，和失敗的關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比，醫(yī)患雙方后期的治療都會(huì)比較容易。

結(jié)論

隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率會(huì)不斷上升。因此，骨科醫(yī)生必須熟練掌握骨質(zhì)疏松性骨折的處理，根據(jù)每個(gè)患者的不同選擇不同治療方案。骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的治療是在內(nèi)固定穩(wěn)定性、早期負(fù)重、手術(shù)并發(fā)癥之間取得平衡。最佳的手術(shù)方式就是能夠使上述三個(gè)因素達(dá)到最佳，從而讓患者早期恢復(fù)活動(dòng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。后期關(guān)于骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的研究可能會(huì)集中在對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定技術(shù)、低切跡鋼板、新鮮骨折關(guān)節(jié)置換這些方面，在術(shù)后避免內(nèi)固定失敗的同時(shí)給與最佳的負(fù)重狀態(tài)、促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)。

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