【摘要】泰康人壽重磅推出的健康尊享醫(yī)療保險主要承擔(dān)給付住院醫(yī)療保險金和特殊門診醫(yī)療保險金的責(zé)任，但若被保險人因責(zé)任免除情形產(chǎn)生醫(yī)療費用，保險公司有權(quán)拒絕賠償。若消費者認(rèn)真閱讀泰康健康尊享醫(yī)療保險條款，便可清楚了解泰康人壽給付保險金和拒賠的具體情況，同時還能獲悉索賠時間、索賠材料、續(xù)保等細(xì)節(jié)。

　　保險責(zé)任
　　住院醫(yī)療保險金：如果因意外傷害事故或者在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診因疾病必須住院治療的，對發(fā)生的符合通常慣例的，且醫(yī)學(xué)必需的合理住院醫(yī)療費用，包括床位費和膳食費、重癥監(jiān)護(hù)室床位費、藥品費、材料費、醫(yī)生費（診療費）、治療費、護(hù)理費、檢查化驗費、手術(shù)費用、器官移植費，泰康人壽將按照合同約定，在上述各項醫(yī)療費用的每日限額及年限額范圍內(nèi)給付保險金。
　　特殊門診醫(yī)療保險金：如果因意外傷害事故或者在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診因疾病必須在醫(yī)院接受門診惡性腫瘤放化療、門診腎透析或器官移植后的門診抗排異治療，對發(fā)生的上述符合通常慣例的，且醫(yī)學(xué)必需的合理門診醫(yī)療費用，泰康人壽按照合同約定，在上述各項醫(yī)療費用的年限額范圍內(nèi)給付保險金。

　　理賠通知
　　被保險人/受益人申請理賠時，應(yīng)在保險事故發(fā)生后的10日內(nèi)報案，否則保險公司有可能不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。理賠時，申請人需提供保險合同、申請人有效身份證明、被保險人入出院記錄、被保險人診斷證明、醫(yī)療費用收據(jù)等材料。

　　續(xù)保須知
　　泰康健康尊享醫(yī)療保險保單持有人若打算續(xù)保，須滿足以下兩個條件：1、被保險人的年齡不超過99周歲；2、泰康人壽在本合同以及各續(xù)保合同保險期間內(nèi)，累計給付的保險金額不超過合同約定的終身給付保額。

　　責(zé)任免除
　　因下列情形之一導(dǎo)致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用的，泰康人壽不承擔(dān)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任：
　?。?）在中國境外的國家或者地區(qū)接受治療；
　?。?）未書面告知的既往癥、本合同特別約定的除外疾??；
　　（3）遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常；
　?。?）感染艾滋病病毒或者患艾滋病、性病、精神和行為障礙；
　　（5）不孕不育治療、避孕、節(jié)育（含絕育）、子宮體腔內(nèi)妊娠、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查、流產(chǎn)、墮胎、分娩（含難產(chǎn)）、變性手術(shù)、人體試驗、人工生殖，或者由前述任一原因引起的并發(fā)癥；
　?。?）《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲類及乙類法定傳染?。ú缓《拘愿窝祝?，或者國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性法律文件規(guī)定的法定傳染病。前述傳染病定義以被保險人入院當(dāng)日《中華人民共和國傳染病防治法》或者國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性法律文件的規(guī)定為準(zhǔn)；
　?。?）療養(yǎng)、康復(fù)治療、心理治療、美容、矯形、視力矯正手術(shù)、牙齒治療、安裝假肢、非意外事故所致的整容手術(shù)；
　?。?）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
　　（9）被保險人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強制措施或者自殺(被保險人自殺時為無民事行為能力的除外)；
　　（10）被保險人醉酒，主動吸食或者注射毒品；
　?。?1）被保險人挑釁或者故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊、被謀殺；
　?。?2）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、或者駕駛無合法有效行駛證的機動車；
　?。?3）被保險人從事下列高風(fēng)險運動：潛水、跳傘、攀巖、駕駛滑翔機或者滑翔傘、探險、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車；
　?。?4）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂、武裝叛亂、核爆炸、核輻射、核污染；
　?。?5）不符合國家《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的治療；
　?。?6）對被保險人因檢查、麻醉、手術(shù)治療、藥物治療而導(dǎo)致的醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；
　　（17）未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費用。

　　慧擇提示：通過泰康健康尊享醫(yī)療保險條款可知，被保險人/受益人不論是索賠住院醫(yī)療保險金，還是特殊門診醫(yī)療保險金，均需滿足治療原因、出險時間等條件，且要提供合理必要的索賠材料。另外，若被保險人/受益人向保險公司報案的時間超過出險后的10日，或者被保險人因責(zé)任免除中的情形產(chǎn)生醫(yī)療費用，保險公司都會拒賠。

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