健康保險(xiǎn)理賠怎么調(diào)查-保險(xiǎn)公司理賠時(shí)怎么調(diào)查健康狀況？

更新時(shí)間：2023-12-23 15:10:51閱讀：53

保險(xiǎn)公司理賠時(shí)怎么調(diào)查健康狀況？

保險(xiǎn)公司調(diào)查健康狀況的方式如下：

1、社保記錄

具有覆蓋面廣、基礎(chǔ)報(bào)銷特性的社保，使得社保卡頻繁出現(xiàn)在大家看病、買藥、掛號(hào)等場(chǎng)景下，它詳細(xì)記載了門(mén)診、住院等各種消費(fèi)記錄。

如果在調(diào)取醫(yī)保記錄中顯示一些高血壓、糖尿病等慢性疾病，這對(duì)于理賠來(lái)說(shuō)是一大隱患。

2、醫(yī)院門(mén)診住院記錄

過(guò)往疾病核實(shí)病歷是保險(xiǎn)公司在核賠流程中的主要參考對(duì)象，即使我們可能已經(jīng)弄丟了很多年前的病歷，但是保險(xiǎn)公司依然可以找出來(lái)。所有的就診記錄都會(huì)保存在醫(yī)院的電子檔案中。

一般醫(yī)院對(duì)于就診記錄的保存也有一定要求：所有門(mén)急診電子病歷至少保存15年；住院電子病歷至少保存30年。

3、行業(yè)內(nèi)的投保和理賠記錄

各家保險(xiǎn)公司也會(huì)相互調(diào)查被保人是否在多家購(gòu)買，購(gòu)買時(shí)有沒(méi)有如實(shí)告知健康狀況，是否有被其他保險(xiǎn)公司理賠過(guò)或拒賠、拒保的情況等等。

燕趙健康保理賠流程？

一，出險(xiǎn)報(bào)案。撥打保險(xiǎn)公司的客服電話，客服會(huì)詢問(wèn)被保險(xiǎn)人的身份信息，查詢保單。 當(dāng)然還有其他的一些方式，比如在官方App以及微信公眾號(hào)上進(jìn)行報(bào)案。 選擇適合方便自己的方式即可。

二，提交理賠材料，保險(xiǎn)公司受理。保險(xiǎn)公司的理賠都是依法依合同來(lái)進(jìn)行的。所以我們想要順暢的理賠，就必須按照合同約定備齊資料。 必備的理賠資料包括保險(xiǎn)合同、理賠申請(qǐng)書(shū)、被保人的有效身份證明，申請(qǐng)人的有效身份證明及與被保人的關(guān)系證明。

三，保險(xiǎn)公司審核。 資料齊全后，就會(huì)提交給保險(xiǎn)公司的審核人員。對(duì)于簡(jiǎn)單案件，只要符合標(biāo)準(zhǔn)就可以進(jìn)入核算，一般幾天內(nèi)就會(huì)打款。 如果保險(xiǎn)公司對(duì)理賠存在異議，則會(huì)進(jìn)入如下兩個(gè)環(huán)節(jié)： 協(xié)談：保險(xiǎn)公司針對(duì)賠不賠，賠多少等問(wèn)題和被保人溝通，無(wú)法達(dá)成一致則轉(zhuǎn)入調(diào)查流程。 調(diào)查：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，再次和被保人進(jìn)行溝通。如果仍無(wú)法達(dá)成一致，那么后續(xù)就可能需要通過(guò)法律途徑來(lái)解決。

四，配合理賠調(diào)查。保險(xiǎn)公司會(huì)去醫(yī)院調(diào)查病歷，和主治醫(yī)生見(jiàn)面，核實(shí)出險(xiǎn)原因和治療經(jīng)過(guò)。還要查既往病史，醫(yī)保記錄，體檢記錄，戶籍所在地醫(yī)院和常駐地醫(yī)院等等。最后還要排查下你在其他保險(xiǎn)公司的投保情況，排除騙保的可能。

五，理賠金給付。保險(xiǎn)公司根據(jù)提交的材料和調(diào)查結(jié)果給出是否賠付的決定。 對(duì)于正常賠付的理賠申請(qǐng)，一般保險(xiǎn)公司在與申請(qǐng)人達(dá)成協(xié)議后10天內(nèi)就會(huì)給付理賠金。對(duì)于拒賠的理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司需要在3天內(nèi)發(fā)出拒賠通知書(shū)并說(shuō)明理由。 如果對(duì)于賠付結(jié)果不認(rèn)同，可以向保險(xiǎn)公司尋求解釋或申訴。如果仍未達(dá)成一致，還可以向仲裁機(jī)關(guān)申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟。?

健康險(xiǎn)理賠會(huì)到醫(yī)院調(diào)查嗎？

健康險(xiǎn)理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司不會(huì)到醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。但是保險(xiǎn)公司會(huì)調(diào)取這個(gè)客戶在投保以前的在醫(yī)院留的所有的記錄原因如下，保險(xiǎn)公司在進(jìn)行理賠的時(shí)候是根據(jù)客戶提供的醫(yī)療的證據(jù)，比如說(shuō)發(fā)票，住院病歷，入院記錄，檢查報(bào)告相對(duì)應(yīng)的資料進(jìn)行理賠，所以是不需要到醫(yī)院去調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)的，這個(gè)是無(wú)法造假的

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