袈新生兒及產(chǎn)婦家庭訪視記錄表薅新生兒姓名:編號(hào)□□□-□□□□□芃性別薀0未知的性別1男2女9未說明的性別□羈出生日期羆□□□□□□□□羄身份證號(hào)莈肈家庭住址莆蒂父親姓名莁職業(yè)膈聯(lián)系電話蒃出生日期膄母親姓名膀職業(yè)羋聯(lián)系電話襖出生日期螞出生孕周周衿母親妊娠期患病情況:1糖尿病2妊娠期高血壓3其他□莇出生情況:1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位芅7其他□/□肀助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱蚈新生兒窒息:1無2有□(Apgar評分:1分鐘5分鐘不詳)膃是否有畸型:1無2有□莂新生兒聽力篩查:1通過2未通過3未篩查4不詳□薈蕆新生兒出生體重kg芃出生身長cm螃新生兒疾病篩查:1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病□芀膆本次訪視時(shí)間年月日莃本次訪視時(shí)間年月日羀本次訪視時(shí)間年月日蚇羅下次隨訪時(shí)間年月日莃下次隨訪時(shí)間年月日莀下次隨訪時(shí)間年月日葿羇下次隨訪地點(diǎn)蒃下次隨訪地點(diǎn)螁下次隨訪地點(diǎn)袇螆隨訪醫(yī)生簽名薃隨訪醫(yī)生簽名膂隨訪醫(yī)生簽名目前體重KgKgKg喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工□1純母乳2混合3人工□1純母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次ml/次ml/次*吃奶次數(shù)次/日次/日次/日*嘔吐1無2有□1無2有□1無2有□*大便1糊狀2稀□1糊狀2稀□1糊狀2稀□*大便次數(shù)次/日次/日次/日體溫℃℃℃脈率次/分鐘次/分鐘次/分鐘呼吸頻率次/分鐘次/分鐘次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他□1紅潤2黃染3其他□1紅潤2黃染3其他□黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足□1面部2軀干3四肢4手足□1面部2軀干3四肢4手足□前囟cm×cmcm×cmcm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□1正常2膨隆3凹陷4其他□1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外觀1未見異常2異常□1未見異常2異?！?未見異常2異常□耳外觀1未見異常2異?！?未見異常2異?！?未見異常2異?！醣?未見異常2異常□1未見異常2異?！?未見異常2異?！蹩谇?未見異常2異常□1未見異常2異?！?未見異常2異常□心肺聽診1未見異常2異?！?未見異常2異常□1未見異常2異?！醺共坑|診1未見異常2異?！?未見異常2異?！?未見異常2異常□臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他□1未脫2脫落3臍部有滲出4其他□1未脫2脫落3臍部有滲出4其他□四肢活動(dòng)度1未見異常2異?！?未見異常2異?！?未見異常2異?！躅i部包塊1無2有□1無2有□1無2有□皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他□1未見異常2濕疹3糜爛4其他□1未見異常2濕疹3糜爛4其他□肛門1未見異常2異?！?未見異常2異常□1未見異常2異?！跬馍称?未見異常2異常□1未見異常2異?！?未見異常2異?！跫怪?未見異常2異常□1未見異常2異常□1未見異常2異?！蹀D(zhuǎn)診建議1無2有原因:□1無2有原因:□1無2有原因:□機(jī)構(gòu)及科室:機(jī)構(gòu)及科室:機(jī)構(gòu)及科室:指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)□1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)□1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)□產(chǎn)婦姓名:編號(hào)□□□-□□□□□體溫℃℃℃血壓/mmHg/mmHg/mmHg一般健康情況一般心理狀況乳房1未見異常2異?！?1未見異常2異?！?1未見異常2異常□子宮1未見異常2異?！?1未見異常2異常□ 1未見異常2異?！鯋郝?未見異常2異?！?1未見異常2異常□ 1未見異常2異?！鮽?

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