健康保險的承保風(fēng)險的種類和特點

吳莉律師2263瀏覽2024-07-23

健康保險是指被保險人在保險期間內(nèi)，因為疾病的發(fā)生，而導(dǎo)致醫(yī)療上的財務(wù)損失時，保險公司負(fù)責(zé)給付保險金，因此健康保險又稱為醫(yī)療保險。
對于醫(yī)療財務(wù)損失的給付，一般分為二種：實報實銷與定額給付。實報實銷，一般分為每日病房、雜費、外科手術(shù)補償金，例如中國人壽公司的附加住院醫(yī)療保險。目前保險公司所賣的實報實銷醫(yī)療保單，簡單地說，即是保險公司賠償?shù)慕痤~以被保險人實際付出的醫(yī)療費用為限。
但是，保險公司所賣的實報實銷保險，仍然有自負(fù)額及最高保險金額的限制。
定額給付則是根據(jù)實際醫(yī)療日數(shù)給付保險契約上所約定的每日醫(yī)療保險金額，以及根據(jù)手術(shù)種類，給付定額的手術(shù)費用，例如中國人壽保險的國壽住院醫(yī)療津貼保險。
至于重大疾病的風(fēng)險，則有專門的重大疾病保險和防癌保險，保險期間可以終身，保險給付，以投保金額為準(zhǔn)，例如中國人壽保險公司的康寧終身保險。
健康保險的比較科學(xué)合理和全面系統(tǒng)的定義應(yīng)該是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，對被保險人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費用損失或?qū)е鹿ぷ髂芰适鸬氖杖霌p失，以及因為年老、疾病或意外傷害事故導(dǎo)致需要長期護(hù)理的損失提供經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU因此，健康保險(healthinsrance)包括醫(yī)療保險(medicalinsrance)、失能保險(disabilityincomeinsrance)和護(hù)理保險(long-termcare)。其中，最常見的醫(yī)療保險包括了疾病醫(yī)療保險和意外醫(yī)療保險。判斷一個保險產(chǎn)品是不是健康保險，主要是看它的保險責(zé)任，看設(shè)計者的目的，看投保人購買的目的，是不是為了保障被保險人的健康。健康保險的責(zé)任不僅包括對被保險人醫(yī)療費用損失方面的經(jīng)濟補償，而且還包括被保險人因疾病或傷殘而不能工作引起的收入損失的經(jīng)濟補償，以及生活不能自理時所需要的護(hù)理經(jīng)濟補償。健康保險關(guān)注的不僅是被保險人遭受保險事故損失后的事后的經(jīng)濟補償，而且更加關(guān)注被保險人遭受保險事故損失前的預(yù)防保健和健康教育，以及被保險人生存期間的健康管理，因此，不論是現(xiàn)在的醫(yī)療保險，還是失能保險和護(hù)理保險，都應(yīng)該加上對被保險人遭受損失前的預(yù)防保健和健康教育，以及對被保險人生存期間的健康管理，才能稱得上真正意義上的健康保險。
1健康保險特點
健康保險與意外傷害保險一樣，屬于短期性保險，兩者在保險期限、保險事故、保險費的計算等方面，具有一些共同特點。有些國家把商業(yè)保險分為財產(chǎn)保險，人壽保險和第三領(lǐng)域保險三類，其中第三領(lǐng)域保險就是健康保險和意外傷害保險?？梢?，這兩種保險和人壽保險有著較大的區(qū)別。但是，健康保險和意外傷害保險也有一些區(qū)別，主要表現(xiàn)在以下方面：
(1)保險責(zé)任不同。
意外傷害保險強調(diào)事故的外來性，而健康保險則把身體內(nèi)部疾病引起的治療作為保險事故;兩者的區(qū)別，在意外傷害上表現(xiàn)得很明顯，因意外傷害住院治療的，健康保險將給付醫(yī)療保險金，而意外傷害保險則待醫(yī)療終結(jié)，確定為殘疾時，才給付傷殘保險金;由疾病造成的傷殘和死亡，是健康保險的保險責(zé)任，而意外傷害保險的保險責(zé)任是意外傷害造成的傷殘和死亡。
(2)給付的性質(zhì)不同。
意外傷害保險大都是定額給付，具有給付性，即經(jīng)濟幫助的性質(zhì)。健康保險的給付保險金大都具有補償性，其形式有三種：
定額給付---類似于人壽保險和意外傷害保險;
實際補償---按實際所發(fā)生的醫(yī)療費用給付，雖然有最高額的限制;
預(yù)付服務(wù)---由保險人直接支付醫(yī)療費用。
由于保險金給付的補償性，健康保險與財產(chǎn)保險一樣，存在著重復(fù)保險和代位追償?shù)膯栴}。如果被保險人投保了多家保險公司的健康保險，一旦發(fā)生保險事故，就可能出現(xiàn)醫(yī)療給付保險金高于實際醫(yī)療費用的情況，這是不允許的。而如果保險事故是第三者造成的，保險人可以在給付了保險金后，要求被保險人把向第二者追償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)交給保險人，也可以在第三者賠償后，補足賠償金和保險金的差額。人壽保險和意外傷害保險不存在上述問題。
2健康保險分類
商業(yè)健康保險是商業(yè)保險公司開辦的，以人的身體為對象，以被保險人在合同約定的期限內(nèi)因患病、生育所致醫(yī)療費用支出、收入減少、致殘或死亡為保險事故的人身保險。目前的商業(yè)健康保險大都涵蓋在壽險公司的保險產(chǎn)品內(nèi)。健康險分三類
1、以疾病為給付保險金條件的疾病保險(重大疾病保險)。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費用或發(fā)生多少費用，都可獲得保險公司的定額補償。
2、以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的醫(yī)療保險。即被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費用時，由保險公司按照一定比例和限額進(jìn)行補償。
3、以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入保障保險。即被保險人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低時，由保險公司按照約定的標(biāo)準(zhǔn)補償其收入損失的一種保險。

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