暑假開學前學生健康狀況登記表 個人基本信息 學生姓名 假期是否離開居住地 所在街道社區(qū) 家庭住址 學生以及同住人每日健康監(jiān)測 日期 上午體溫℃ 下午體溫℃ 身體狀況 同住人身體狀況 家長簽字 20xx/1/1 20xx/1/2 20xx/1/3 20xx/1/4 20xx/1/5 20xx/1/6 20xx/1/7 20xx/1/8 20xx/1/9 20xx/1/10 20xx/1/11 20xx/1/12 20xx/1/13 20xx/1/14 備注：1.開學前，該學生與家庭成員未接觸過中高風險人群，未與確診人群接觸。 2.學生目前健康狀況良好，身體無異常，無發(fā)燒、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛 肌肉酸痛、關節(jié)痛、氣促、腹瀉等癥狀，符合復學返校條件。 3返校后會積極主動，?按要求自覺做好自我防護，若學生及家庭成員出現發(fā)熱、咳嗽等癥狀,立即向學校匯報。 本人承諾以上提供信息均屬實。 學生監(jiān)護人簽字：

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