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1、村衛(wèi)生室健康扶貧督導考核表單位：村衛(wèi)生室 責任村醫(yī)：督導內(nèi)容基 本 情 況 指標完成情況 問題表現(xiàn)簽約 服務落實 情況轄區(qū)建檔立卡貧困戶（含14、15）戶 人，邊緣戶 戶 人，脫貧監(jiān)測戶 戶 人；（查看花名冊、簽約臺賬）簽約建檔立卡貧困戶 戶 人，邊緣戶 戶 人，脫貧監(jiān)測戶 戶 人簽約協(xié)議書齊全、填寫規(guī)范（查看簽約協(xié)議書）記錄（是 否）完整、（是 否）空項、（是 否）符合邏輯慢病 管理落實 情況轄區(qū)建檔立卡貧困戶患慢?。ê蟛∞D(zhuǎn)慢病管理）戶 人。其中高血壓 人，糖尿病 人，嚴重精神障礙 人，結核病 人，6種多發(fā)慢病 人。（查看慢病管理臺賬、慢病隨訪記錄）患病人員（是 否）納入慢病管理，四種慢病

2、每季度（是 否）按要求進行隨訪，隨訪記錄（是 否）齊全，填寫（是否）規(guī)范。6種多發(fā)慢?。ㄊ?否）進行隨訪，健康教育處方（是否）發(fā)放到位。大病 救治落實 情況轄區(qū)建檔立卡貧困戶患25種大病 人，30種大病 人，定期隨訪。（查看大病臺賬、隨訪臺賬）25種大病救治 人，救治率%30種大病救治 人，救治率%患大病人員（是 否）每季度隨訪1次，隨訪記錄（是 否）齊全。醫(yī)保 扶貧落實 情況1、醫(yī)保扶貧政策欄公示、醫(yī)保政策熟知、報銷流程公示（查看并提問）2、轄區(qū)符合“慢特病”“兩病”標準人員及時申報備案。（查閱臺賬）1、醫(yī)保扶貧政策欄（是 否）公示、醫(yī)保政策熟知（是 否）、報銷流程（是 否）公示。2、患慢特

3、病 人，已申報備案人“兩病”人截止目前享受慢特病報銷 人。村衛(wèi) 生室管理 方面衛(wèi)生室建設面積、室分離、名合格資質(zhì)的醫(yī)生。村衛(wèi)生室建設（是 否）大于標準60，室（是 否）分離，標識標牌（是 否）規(guī)范，人員資質(zhì)（是 否）上墻公示。衛(wèi)生室配備西藥 種，中藥 種。治療高血壓藥品 種，治療糖尿病藥品 種每周（是 否）進行藥品查驗，（是 否）登記規(guī)范；近效期藥品專柜（是 否）設置，在售藥品中（是 否）有過期、實效藥品。如過期，有 種。靜脈給藥的衛(wèi)生室配備急救藥品 種和急救設備 種。急救藥品（是 否）有清單，急救藥品（是 否）過期，急救設備（是 否）正常使用。診療場所環(huán)境衛(wèi)生整潔，規(guī)范消毒，醫(yī)療廢物規(guī)范處置

4、。診療場所環(huán)境衛(wèi)生（是 否）整潔，診室內(nèi)（是 否）定期消毒，消毒記錄（是 否）登記，一次性物品開啟時間（是 否）規(guī)范標注。醫(yī)療廢物分類（是 否）分類規(guī)范，暫存（是 否）符合要求，轉(zhuǎn)運（是 否）及時，臺賬（是 否）完整長效 機制落實 情況1、制定村衛(wèi)生室規(guī)范化管理細則，扎實開展本村工作2、完善脫貧監(jiān)測預警機制，防止返貧。衛(wèi)生室規(guī)范化管理細則（是 否）制定，轄區(qū)因病致貧、脫貧監(jiān)測戶、邊緣戶（是 否）增加隨訪服務頻次，動態(tài)管理。健康 扶貧信息 管理轄區(qū)建檔立卡貧困戶數(shù)據(jù)準確，手機APP、公衛(wèi)平臺數(shù)據(jù)一致，操作熟練，更新及時；及時向村組干部匯報工作開展情況。手機APP、公衛(wèi)平臺數(shù)據(jù)（是 否）一致，操作（是 否）熟練，更新（是 否）及時；（是 否）及時向村組干部匯報工作開展情況，印證資料（是 否）齊全。督導小組成員簽字：督導時間：年 月 日1

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