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城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)表姓名性別年齡家庭人口照片家庭住址工作單位身份證號(hào)聯(lián)系電話政碼郵編低保類別保障金額大病種類住院時(shí)間所住醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用元單位報(bào)銷元醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷元社會(huì)捐助元家庭成員情況姓名性別年齡文化程度婚姻狀況身體狀況就業(yè)單位及性質(zhì)月收入情況申請(qǐng)救助金額申請(qǐng)救助理由申請(qǐng)人簽名：年月日

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