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1、健康扶貧幫扶表姓名性別誕生日期證件號人員狀態(tài)所在戶家庭類型所在戶安排生育類型勞動技能醫(yī)療保障電子健康檔案脫貧狀態(tài)施策落實(shí)狀況疾病確診信息疾病序號摸底疾病分類確診疾病確診醫(yī)院疾病代碼疾病名稱確診時間疾病確診疾病代碼疾病名稱二級名稱救治種類屬地醫(yī)院級別醫(yī)院類別二三治療反饋信息疾病名稱治療時間治療機(jī)構(gòu)名稱屬地級別類別保障政策治療方式治疔效果治療總費(fèi)用（元）總計自付新農(nóng)合大病保險商業(yè)保險醫(yī)療救助臨時救助慈善救助扶貧資金救助其他填報人：單位：（1縣2鄉(xiāng)3村）聯(lián)系電話：審核人：單位：（1縣2鄉(xiāng)3村聯(lián)系電話：填報說明一覽表序號項(xiàng)目名稱選項(xiàng)內(nèi)容填報說明1基本信息姓名請檢在花名冊中信息，如基本信息有誤請依據(jù)摸底

2、時要求更正，并干脆填入。2性別3逢生日期4證件號5人員狀態(tài)1仃此人2無此人若死亡，此處選有此人。填報疾病確診信息，且疾病確診選擇：3死亡。6所在戶家庭類型01一般貧困戶02低保戶03五保戶04低保戶貧困戶05一般農(nóng)戶06五保貧困戶7所在戶安排生育類型01獨(dú)生子女戶02雙女戶03安排生育特別家庭09其他8勞動技能1一般勞動實(shí)力2技能勞動實(shí)力3丟失勞動實(shí)力4無勞動實(shí)力9醫(yī)療保障1新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2病保險3商業(yè)保險4其他若醫(yī)療保障均沒有，可空填：若同時享有多種保障，可多選。例如：同時享有四種保險，則填1,2,3,4。10電子健康檔案1有2無序號項(xiàng)目名稱選項(xiàng)內(nèi)容澳報說明11脫貧狀態(tài)1已脫貧（國

3、家扶貧辦反饋）2已脫貧（當(dāng)?shù)胤鲐氜k反饋3未脫貧12施策落實(shí)狀況1健康專項(xiàng)都扶措施到位（治療效果=1治愈2施救到位-病情好轉(zhuǎn)3施救到位-長期康復(fù)治療4死亡）2健康專項(xiàng)幫扶措施實(shí)施中（治療效果=5治療中）3健康專項(xiàng)幫扶措施未到位4無經(jīng)確認(rèn)某人為健康，疾病確診信息表中的疾病確診二4健康，施策落實(shí)狀況為4無。13疾病確診信息疾病代碼依據(jù)花名冊填入2016年“因病致貧、因病返貧”摸底調(diào)查中所填報的疾病分類狀況：詳細(xì)參見附件114疾病名稱詳細(xì)參見附件U15確診時間確診時間必需晚于扶助對象的誕生日期，且早于當(dāng)前時間。16疾病確診1需治療2未施救前一已治愈3死亡4健康若選2、3、4,則無需填寫后續(xù)確診和治療信

4、息（填報人、審核人信息仍需填入）。17疾病代碼填入相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診結(jié)果：詳細(xì)參見附件1。18疾病名稱詳細(xì)參見附件1.19二級名稱詳細(xì)參見附件Io20救治種類1大病集中救治2慢性簽約服務(wù)管理即三個一批。請參照相關(guān)文件。序號項(xiàng)目名稱選項(xiàng)內(nèi)容澳報說明3兜底保障21屬地1縣域2縣外22醫(yī)院級別I三級醫(yī)院2二級醫(yī)院3一級醫(yī)院4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6村醫(yī)務(wù)室23醫(yī)院類別1綜合醫(yī)院2中醫(yī)醫(yī)院3中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院4民族醫(yī)院5?？漆t(yī)院（包括：專科疾病防治院、婦幼保健院和療養(yǎng)院）6護(hù)理院參照衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒24治療反饋信息疾病名稱必需及疾病確診信息中的疾病名稱對應(yīng)一樣。25治療時間必需是2016年當(dāng)年的治療時間。

5、26治疔機(jī)構(gòu)名稱填入治療機(jī)構(gòu)全稱。27屬地1縣域2縣外28級別1三級醫(yī)院2二級醫(yī)院3一級醫(yī)院4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6村醫(yī)務(wù)室29類別1綜合醫(yī)院2中醫(yī)醫(yī)院3中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院4民族醫(yī)院序號項(xiàng)目名稱選項(xiàng)內(nèi)容澳報說明5?？漆t(yī)院（包括：專科疾病防治院、婦幼保健院和療養(yǎng)院）6護(hù)理院30保障政策1新農(nóng)合2大病保險3商業(yè)保險1醫(yī)療救助5臨時救助6慈善救助7扶貧資金救助8其他9無若沒有保障政策，可空填：若同時享有多種保障政策，可多選。例如：同時有新農(nóng)合、大病保險，則填1、2。31治療方式I手術(shù)治療2藥物治療3手術(shù)轉(zhuǎn)藥物治療1其他32治療效果1治愈2能救到位-病情好轉(zhuǎn)3施救到位-長期康紅治療4死亡5治療中3

6、3治療費(fèi)用總計依據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用填報，費(fèi)用精確到元；如未發(fā)生費(fèi)用，不填此部分。若各類醫(yī)療保險還未報銷，則短醬都?xì)w為自付；待梢扶到位時，必需結(jié)清治療費(fèi)用（報銷后可以通過偵報負(fù)數(shù)，沖抵之前費(fèi)用此部分是考核內(nèi)容，如有費(fèi)用發(fā)生，必需填報.34自付35新農(nóng)合36大病保險37商業(yè)保險39醫(yī)療救助40臨時救助序號項(xiàng)目名稱選項(xiàng)內(nèi)容澳報說明41慈善救助42扶貧資金救助43其他44填報及審核信息填報人聯(lián)系電話：U位手機(jī)號碼，或者座機(jī)號（格式為：區(qū)號-座機(jī)號碼）；留意：填報人及審核人不能是同一人。45單位1縣2鄉(xiāng)3村46聯(lián)系電話47審核人48單位1縣2鄉(xiāng)3村49聯(lián)系電話附件1“三個一批”是依據(jù)健康扶貧工程“三個批”

7、行動安排文件整理，其中：重病兜底保障批：對醫(yī)療費(fèi)用個人支付金額單次或年累計超過3000元的、患有重病的因病致貧因病返貧貧困戶實(shí)行兜底保障政策。45個重點(diǎn)病種二級名稱及及救治種類（三個一批）對應(yīng)關(guān)系45個常點(diǎn)病種一級代碼、名稱45個重點(diǎn)病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類及疾病關(guān)于比照表即三個一批一袋代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽的服務(wù)重病兜底保障01慢性堵塞性肺氣腫0101慢性堵塞性肺疾病急性加重期02塵肺03先天性心臟病0301兒童房間隔缺損0302兒童室間隔缺損0303兒童先天性動脈導(dǎo)管末閉J0304法洛四聯(lián)癥0305兒童先天性肺動脈誑狹窄0306兒童完全性房室隔

8、缺損0307完全性肺靜脈異位引流（肺靜脈連接完全異樣）0308完全性大動脈轉(zhuǎn)位04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死0402非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征45個重點(diǎn)病種一級代碼、名稱45個重點(diǎn)病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類及疾病關(guān)于比照表即三個一批一級代碼一破疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障05風(fēng)濕性心臟病0501風(fēng)濕性二尖瓣狹窄06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病07肝硬化0701肝硬化腹水0702肝硬化并發(fā)肝性腦病0703肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血0701失代償肝硬化08腎炎0801Goodpasture綜合征0802急性間質(zhì)性腎炎0

9、803急性腎小球腎炎0804新月體腎炎（急進(jìn)性腎炎綜合征）0805慢性腎炎綜合征0806IgA腎病0807抗腎小球基底膜病09腎病綜合癥10終末期腎病1001終末期腎臟病行自體動脈靜脈內(nèi)摟成型術(shù)1002終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療11腦血管病HO1.腦出血45個重點(diǎn)病種一級代碼、名稱45個重點(diǎn)病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類及疾病關(guān)于比照表即三個一批一級代碼一破疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障1102高血壓腦出血1103急性腦梗死1104頸動脈狹窄一頸內(nèi)動脈重度狹窄1105頸動脈狹窄一頸動脈狹窄1106顱內(nèi)靜脈竇血栓形成1107大腦中動脈動脈瘤病情處于非急

10、性期1108頸內(nèi)動脈動脈瘤非急性期12老年癡呆（阿爾茨海默病）13帕金森病14糠尿病14011型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）14022型糖尿病1403糖尿病視網(wǎng)膜病變15苯丙酮尿癥1501兒童苯丙酮尿癥1502其他16類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1601嚴(yán)峻類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎17系統(tǒng)性紅斑狼45個重點(diǎn)病種一級代碼、名稱45個重點(diǎn)病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類及疾病關(guān)于比照表即三個一批一級代碼一破疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障瘡18關(guān)節(jié)病（傲、膝）1801股骨頭壞死行全馥關(guān)節(jié)置換術(shù)1802髏關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎或做關(guān)節(jié)高位脫位行全微關(guān)節(jié)置換術(shù)1803髏關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或維發(fā)性）行全駿關(guān)節(jié)置換術(shù)1804垂度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1805股骨頸骨折行微關(guān)節(jié)置換術(shù)1806膝關(guān)節(jié)膝內(nèi)浦畸形行脛骨高位截骨術(shù)1807膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)19強(qiáng)制性脊柱炎20白血病2001兒童急性淋巴細(xì)胞白血病2002兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病2003成人Ph+急性淋巴細(xì)胞白血病2004成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病2005成人急性早幼粒細(xì)胞白血病2006急性髓性白血病2007慢性髓性白血病45個重點(diǎn)病種一級代碼、名稱45個重點(diǎn)病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類及疾病關(guān)于比照表即三個一批一級代碼一破疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障

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