健康情況申報(bào)卡
您好！為有效防控新冠肺炎疫情，確保您和他人的健康，請(qǐng)如實(shí)填報(bào) 近期的健康狀況，非常感謝！
姓名性別年齡聯(lián)系電話
現(xiàn)居住地址：一市縣（區(qū)）街道（鎮(zhèn)）一社
__縣（區(qū)） 月 日）
單位）
區(qū)（村）（門(mén)健康情況申報(bào)卡
您好！為有效防控新冠肺炎疫情，確保您和他人的健康，請(qǐng)如實(shí)填報(bào) 近期的健康狀況，非常感謝！
姓名性別年齡聯(lián)系電話
現(xiàn)居住地址：一市縣（區(qū)）街道（鎮(zhèn)）一社
__縣（區(qū)） 月 日）
單位）
區(qū)（村）（門(mén)牌號(hào)）
從何地（省市_
前來(lái)體檢，出發(fā)時(shí)間（年
請(qǐng)完成以下調(diào)查：
過(guò)去14天內(nèi)，您是否有以下癥狀，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)“口”中劃"匕
口發(fā)熱（）口咳嗽口嗓子痛（喉嚨痛）口肌肉痛和關(guān)節(jié)痛口
鼻塞口頭痛口腹瀉口嘔吐口流鼻涕口呼吸困難□乏力口其它癥狀
口無(wú)上述癥狀
過(guò)去14天內(nèi)是否接觸過(guò)上述癥狀的人員？
口是 □否
cl
過(guò)去14天內(nèi)是否與國(guó)家公布的疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員有接觸？
□是 □否
過(guò)去14天內(nèi)您是否接觸新冠肺炎確診、疑似病例或無(wú)癥狀感染者？
□是 □否
cl
您和家庭成員過(guò)去14天內(nèi)是否到國(guó)家公布的疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅
行或居??？
□是 □否
如有上述經(jīng)歷，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)旅行或居住的省份、地區(qū)及時(shí)間。
旅行或居住的省份、地區(qū)及時(shí)間：
您和家庭成員過(guò)去28天內(nèi)是
□是 □否
如有上述經(jīng)歷，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)出入境國(guó)家、地區(qū)及時(shí)間。
出入境國(guó)家、地區(qū)及時(shí)間：
您現(xiàn)在是否有如下癥狀，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)“口”中劃“匕
口發(fā)熱（＞37/6）口咳嗽口嗓子痛（喉嚨痛）口肌肉痛和關(guān)節(jié)痛口 鼻塞口頭痛口腹瀉口嘔吐口流鼻涕口呼吸困難□乏力口其它癥狀
口無(wú)上述癥狀
我已閱知本申報(bào)卡所列事項(xiàng)，并確認(rèn)以上申報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)。如有不 實(shí)，本人愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
簽名：
2021年 月 日

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