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幼兒園幼兒健康申報卡幼兒是否自愿返園復(fù)課：是（）否（）班級姓名性別身份證號碼出生日期家長聯(lián)系電話現(xiàn)住址所在管居委會家人及同住人員健康狀況姓名性別與幼兒關(guān)系發(fā)熱、干咳等診治情況男x)zx)zzlz(v是否女是（）否（）x)zXI/是否是（）否（）是（）否（）流行病學(xué)史調(diào)查是否有過到疫情中高風(fēng)險地區(qū)的旅行史或居住史？XJZ/IXz(v是否是否接觸過新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）？是（）否（）是否接觸過疫情中高風(fēng)險地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？是（）否（）周圍人群中是否出現(xiàn)過2例及以上感染來源不清楚的散發(fā)病例？1/zl/|是否復(fù)課前14天幼兒及家庭同住人員活動軌跡日期姓名出發(fā)地目的地中轉(zhuǎn)地交通工具（車次、班次等）申報人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)，如有不實(shí)，愿負(fù)一切法律責(zé)任。（正反面打印）幼兒家長簽字：年月日學(xué)生健康申每人一檔，學(xué)校存檔備查。（正反面打印）日期體溫測量記錄咳嗽其他不適（請說明）家人健康狀況是否出現(xiàn)異常上午下午有無

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