文檔編號：265586 發(fā)布時間：2023-06-15 格式：DOCX 頁數(shù)：1 大?。?6.16KB

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盤龍區(qū)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生健康申報卡 申報人員填寫以下內(nèi)容 姓名：性別：男 女 出生日期：年 月 日 學(xué)校名稱/班級：身份證：監(jiān)護(hù)人手機(jī)號碼：過去 14 天內(nèi)居住地址：戶籍地址：假期未離開昆明市 假期離開昆明市到省內(nèi) 假期離開昆明市到省外 離昆人員所到地：省 市 縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（小區(qū)）門牌號 出行日期：年 月 日至 年 月 日 個人情況：（1）是否被診斷為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者：是 否（2）過去 14 天是否不確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有過密切接觸：是 否（3）過去 14 天是否有中、高風(fēng)險地區(qū)或國外旅居史：是 否（4）是否有發(fā)熱和干咳、氣促等呼吸道癥狀：是 否 個人及監(jiān)護(hù)人承諾：（1）疫情期做到除上下學(xué)外丌外出、丌參加聚餐聚會，做好防護(hù)措施；（2）本人知曉中華人民共和國傳染病防治法中有關(guān)法律法規(guī)，以上內(nèi)容屬實，如隱瞞、虛報，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任和相應(yīng)后果。申報人（簽字）：監(jiān)護(hù)人（簽字）：年 月 日 1.如假期有到過多地情況，請在以下詳細(xì)填寫所到地和時間；2.個人情況為“是”的請在下表詳細(xì)說明。

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