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學(xué)校個人健康情況報告表.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年04月09日 17:23

學(xué)校個人健康情況報告表.docx

上傳人：黎** 文檔編號：17603289 上傳時間：2023-10-16 格式：DOCX 頁數(shù)：1 大小：15.11KB

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1、個人健康情況報告表姓名性別所在學(xué)校身份證號碼手機號碼培訓(xùn)班時間培訓(xùn)項目本人及共同生活的親人14天內(nèi)是否有被診斷為確診病例、疑似病例、無癥狀感染者的情況。（若有，必須填寫詳細情況，包括時間、地點、人員和治療情況。沒有，則填“無”。）若有前述情況，請開班前7天，由學(xué)員所在單位逐級向上海崇明區(qū)教育局書面方式說明有關(guān)情況。本人14天內(nèi)是否曾與被判定為與確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸情況。（若有，必須填寫詳細情況，包括時間、地點、人員和醫(yī)學(xué)檢查情況。沒有，則填“無”。）本人14天內(nèi)是否有到中/高風險地方旅居史、出國旅行情況。（若

2、有，必須填寫詳細情況，包括時間、地點、人員和醫(yī)學(xué)情況。沒有，則填“無本人14天內(nèi)是否有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力、呼吸困難和其他呼吸道癥狀。（若有，必須填寫詳細情況，包括時間、地點和治療情況。沒有，則填“無”。）本人認為其它應(yīng)報告的情況。（沒有，則填“無”。）本人承諾（簽字）本人承諾：本表所填寫情況屬實，本人目前健康正常。若隱瞞相關(guān)情況，引發(fā)疫情傳播擴散等，本人將承擔相應(yīng)的法律責任。學(xué)員（簽名）： 2022年月日學(xué)員所在單位意見（簽字、蓋章）已對該同志申報的健康情況進行審核，情況屬實。負責人（簽字）：單位（公章） 2022年月日填報說明： 1.本表由學(xué)員本人填寫，學(xué)員所在單位審核。要求情況真實、準確，填表人及審核單位對填報內(nèi)容的真實性承擔法律責任。 2.“學(xué)員所在單位意見”一欄由所在單位根據(jù)各單位疫情防控安排，審核簽署意見。 3.本表于報到時交報到點。若有表中要求提前報告說明的情況,需按表中要求提前報告。

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