文本內(nèi)容:

2022中小學(xué)師生返校前健康情況登記卡（最新版）姓名身份信息學(xué)生（）教職工（）籍貫?zāi)昙?jí)年級(jí)（）班現(xiàn)住址（假期住聯(lián)系電話址）出發(fā)出發(fā)時(shí)返回近段時(shí)間是否是（）否何地間時(shí)間離開本地區(qū)（）出發(fā)出發(fā)時(shí)返回何地間時(shí)間是否接觸過新

1.確診/疑似

3.中高風(fēng)險(xiǎn)地

4.中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員接

2.密切接觸者冠肺炎四類人病例區(qū)旅居史觸史員是（）否（請如實(shí)勾選）是（）否（）是（）否（）是（）否（）（）觀察日體溫℃觀察日體溫℃咳嗽、氣促咳嗽、氣促期上午下午期上午下午本

8.18是（）否（）

8.25是（）否（）人近

8.19是（）否（）

8.26是（）否（）天

8.20是（）否（）

8.27是（）否（）身體健

8.21是（）否（）

8.28是（）否（）康情

8.22是（）否（）

8.29是（）否（）況

8.23是（）否（）

8.30是（）否（）

8.24是（）否（）

8.31是（）否（）目前健康狀況關(guān)系姓名聯(lián)系電話發(fā)熱咳嗽、氣促是（）否（）是（）否（）家庭成是（）否（）是（）否（）員是（）否（）是（）否（）是（）否是（）否（）第1頁共2頁14是（）否（）是（）否（）備注（請?jiān)敿?xì)記錄假期曾離開本市以外的時(shí)間、地點(diǎn)）家長簽名本人簽名備注

1.本著對(duì)自己或他人負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真如實(shí)填寫，家長監(jiān)督

2.家庭成員指14天內(nèi)同住的家庭成員，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，視具體情況填寫

3.監(jiān)測結(jié)束，返校上交健康卡，學(xué)校保存以備檢查第2頁共2頁。

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