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　　在醫(yī)保改革大背景下，人們對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)需求日益增長(zhǎng)。近日，由多家保險(xiǎn)公司聯(lián)合承保的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)“穗新?！闭絾?dòng)，首期推出6款產(chǎn)品，標(biāo)志著廣州在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中邁出創(chuàng)新一步。有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，這一模式不僅為市民提供了多樣化的健康保障選擇，也為商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新與推廣提供了實(shí)踐樣本。

　　供需錯(cuò)配制約行業(yè)發(fā)展

　　“創(chuàng)新藥再好，價(jià)格高老百姓用不起，就跟沒(méi)有一樣，還是要繼續(xù)接受傳統(tǒng)治療?！比涨?，120萬(wàn)一針的天價(jià)抗癌藥，讓絕大多數(shù)患者望而卻步，也再次引發(fā)公眾對(duì)“普惠醫(yī)療”話題的關(guān)注。事實(shí)上，在癌癥等疾病治療領(lǐng)域，這樣的困境并不罕見(jiàn)?！皠?chuàng)新藥用不起、低價(jià)藥買不到”曾是眾多患者面臨的生存困境。

　　如何解決這一難題？探索更多的普惠健康險(xiǎn)被業(yè)內(nèi)寄予期待。然而，“產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，供給和需求存在錯(cuò)配，客戶難以對(duì)保險(xiǎn)有切實(shí)感知”等問(wèn)題，是商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)普遍存在的三大矛盾，成為制約行業(yè)發(fā)展的瓶頸。

　　近期友邦保險(xiǎn)的一起“理賠風(fēng)波”引起業(yè)內(nèi)對(duì)“保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)如何更加貼近市場(chǎng)需求”的話題展開(kāi)探討。保險(xiǎn)條款試圖通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化描述來(lái)界定理賠范圍，但疾病的發(fā)生具有隨機(jī)性、個(gè)體差異性和醫(yī)學(xué)復(fù)雜性，兩者間的錯(cuò)位常導(dǎo)致理賠糾紛，也暴露了保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的局限性。與此同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于商業(yè)健康險(xiǎn)“買得起用不上”“高保額低賠付”的聲音不絕于耳。有機(jī)構(gòu)測(cè)算了120多家保險(xiǎn)公司2024年個(gè)人短期健康險(xiǎn)的賠付率，中位數(shù)不足40%。這些都說(shuō)明市場(chǎng)上的一些商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，在保障水平與消費(fèi)體驗(yàn)等方面還有較大提升空間。

　　記者觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)已形成高端醫(yī)療險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、團(tuán)體健康險(xiǎn)和惠民保等多賽道并行的格局。各細(xì)分領(lǐng)域普遍面臨產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、創(chuàng)新乏力等挑戰(zhàn)。在擴(kuò)大保障范圍方面，目前主流商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品多針對(duì)健康人群，對(duì)帶病體、老年人等高風(fēng)險(xiǎn)群體的保障不足。如，一些患有甲狀腺結(jié)節(jié)、高血壓等既往病史的人群，在投保商業(yè)健康險(xiǎn)時(shí)大概率會(huì)被拒保。據(jù)麥肯錫測(cè)算，我國(guó)老年人和帶病人群的醫(yī)療支出在總醫(yī)療支出中占比高達(dá)60%，但這部分人群的商保保費(fèi)在商?？偙ＹM(fèi)的占比僅約5%。

　　其次，在理賠服務(wù)方面，產(chǎn)品高度同質(zhì)化，重疾險(xiǎn)覆蓋病種與實(shí)際高發(fā)疾病不匹配。據(jù)南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心數(shù)據(jù)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)因條款簡(jiǎn)單、標(biāo)準(zhǔn)化程度高，同質(zhì)化率達(dá)90%。多數(shù)產(chǎn)品僅調(diào)整免賠額、保額或附加服務(wù)（如綠通、特藥），缺乏核心差異化設(shè)計(jì)；部分產(chǎn)品服務(wù)同質(zhì)化嚴(yán)重，未觸及風(fēng)控和保障本質(zhì)的創(chuàng)新。另?yè)?jù)華福證券報(bào)告顯示，2023年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用比例為10%，支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例僅為4.2%。

　　政策突破打開(kāi)創(chuàng)新空間

　　如何將更多的醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍，讓好醫(yī)好藥為保障居民身體健康出力？2024年以來(lái)，國(guó)家多個(gè)部委表態(tài)將積極賦能商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。2024年9月發(fā)布的保險(xiǎn)業(yè)新版“國(guó)十條”明確提出，“探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息交互?！?024年末，國(guó)家醫(yī)保局官微發(fā)文表示，正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。同年，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出未來(lái)五年，基本建成高質(zhì)量的普惠保險(xiǎn)發(fā)展體系。

　　保險(xiǎn)公司進(jìn)一步豐富普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)是大勢(shì)所趨。有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士指出，有了醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能后，將會(huì)推動(dòng)更多商業(yè)健康保險(xiǎn)新產(chǎn)品問(wèn)世。特別是對(duì)于一些此前因數(shù)據(jù)匱乏而難以開(kāi)發(fā)的特定人群產(chǎn)品，將有更多險(xiǎn)企愿意投身于這一領(lǐng)域進(jìn)行嘗試與探索。

　　為減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，助力廣州打造生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高地，2024年12月，廣州市出臺(tái)專項(xiàng)政策支持創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，2025年3月，推出穗新保·加佳安康、穗新保·國(guó)壽創(chuàng)新藥械保、穗新?！ぬ幙?、平安穗新保保障方案、穗新?！ば聝?yōu)防癌保險(xiǎn)、穗新?！ぶ榻幇残?，6款以保障創(chuàng)新藥械為主、各具特色的“穗新?！鄙瘫．a(chǎn)品。

　　記者梳理發(fā)現(xiàn)，“穗新?！?個(gè)商保產(chǎn)品中，覆蓋的藥械范圍涵蓋廣州創(chuàng)新藥械目錄和廣東省港澳藥械通目錄中的超百種產(chǎn)品，投保費(fèi)從69元到1000余元不等。保障范圍也從一般醫(yī)療、特定疾病到惡性腫瘤均有涉及，保額方面，有產(chǎn)品最高保額達(dá)到500萬(wàn)元。

　　以“穗新?！ぶ榻幇残摹睘槔?，作為全國(guó)首個(gè)覆蓋以“港澳藥械通”為核心的高值創(chuàng)新藥械專屬的商業(yè)健康保險(xiǎn)，“穗新?！ぶ榻幇残摹碑a(chǎn)品面向出生滿30天至105歲的廣州市民，16歲—20歲保費(fèi)最低（有社保為207元，無(wú)社保為557元），總保額高達(dá)400萬(wàn)元。此外，“穗新?！睂⒃?2家試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商保”一站式同步結(jié)算，市民只需直接支付醫(yī)保和商保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分。

　　珠江人壽保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)保管理部負(fù)責(zé)人余峰介紹，“穗新?！ぶ榻幇残摹备采w住院、手術(shù)、ICU、特殊門診等基礎(chǔ)醫(yī)療，惡性腫瘤-重度、罕見(jiàn)病、嚴(yán)重阿爾茨海默病等120種特定疾病0免賠，支持質(zhì)子重離子尖端醫(yī)療。同時(shí)支持院內(nèi)以及院外DTP藥房（是一種新型藥品供應(yīng)模式，其核心特點(diǎn)是通過(guò)專業(yè)化的藥品配送服務(wù)，直接將藥品送達(dá)患者手中，減少中間環(huán)節(jié)，提升用藥便利性和藥品管理效率）使用創(chuàng)新藥械?！盎颊咧恍杼峁┨幏?，即可享受送藥上門，解決了大部分非醫(yī)保的高值創(chuàng)新藥械未進(jìn)院不理賠的問(wèn)題，保障更全面，直付免墊付。”

　　有保險(xiǎn)業(yè)人士認(rèn)為，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)等醫(yī)保以外的支付渠道，對(duì)于減輕醫(yī)?；鸷突颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)以及支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。尤其對(duì)于臨床價(jià)值大、處于生命周期初期、研發(fā)成本尚未回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)健康險(xiǎn)適合成為其最主要的支付方。

　　多方聯(lián)動(dòng)培育健康險(xiǎn)理性消費(fèi)市場(chǎng)

　　在人們對(duì)健康愈發(fā)重視的當(dāng)下，商業(yè)健康險(xiǎn)成為不少消費(fèi)者人生中第一張保單。國(guó)家金融監(jiān)督管理總局的數(shù)據(jù)顯示，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)份額持續(xù)擴(kuò)容，無(wú)論是人身險(xiǎn)公司還是財(cái)險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入都在持續(xù)提升，原保費(fèi)收入高達(dá)9774億元，同比增長(zhǎng)8.2%。

　　面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)，多元保障機(jī)制如何進(jìn)一步完善？相關(guān)專家指出，首先需明確商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保的互補(bǔ)定位，避免保障重疊或真空出現(xiàn)；其次，通過(guò)“普惠產(chǎn)品+專項(xiàng)附加”組合滿足差異化需求，同時(shí)加強(qiáng)消費(fèi)者教育，提升保障意識(shí)。

　　作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，“普惠型健康險(xiǎn)價(jià)格并不貴，如惠民保等產(chǎn)品，大多數(shù)人是具備購(gòu)買能力的?！睆V東金融學(xué)院保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)張偉表示，“未來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在開(kāi)發(fā)與推廣方面，需要突出與醫(yī)保產(chǎn)品在風(fēng)險(xiǎn)保障上的區(qū)別，另外還需要通過(guò)多種途徑讓廣大老百姓知悉并了解產(chǎn)品特點(diǎn)?！?/p>

　　他進(jìn)一步表示，當(dāng)前，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)正經(jīng)歷從“銷售驅(qū)動(dòng)”向“需求驅(qū)動(dòng)”的轉(zhuǎn)型?！氨ｋU(xiǎn)條款涉及到很多法律問(wèn)題，有些甚至需要扣字眼，普通老百姓很難完全理解保險(xiǎn)條款的具體含義，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人生病時(shí)，訴求很難得到解決。”只有通過(guò)系統(tǒng)性的消費(fèi)者教育，才能從根本上解決“投保不知保什么、理賠不懂怎么用”的行業(yè)痛點(diǎn)。這需要監(jiān)管機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)企業(yè)、醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)組織形成教育合力，共同培育健康成熟的保險(xiǎn)消費(fèi)市場(chǎng)。

（文章來(lái)源：南方都市報(bào)）

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