首頁資訊從“淄博齊惠保”看普惠型商業(yè)健康保險如何保障罕見病

從“淄博齊惠?！笨雌栈菪蜕虡I(yè)健康保險如何保障罕見病

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月25日 17:54

　　由新浪財經(jīng)發(fā)起的“2022年全國惠民保優(yōu)秀案例征集”活動已圓滿結束！目前，我們在陸續(xù)展示入選的惠民保優(yōu)秀案例，供各地向優(yōu)秀典型對標學習，促進惠民保健康可持續(xù)發(fā)展，完善多層次健康保障體系。

　　關于淄博市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的實踐報告

　　城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險又稱“惠民?！?，是商業(yè)保險參與多層次醫(yī)保體系的制度創(chuàng)新，也是促進實現(xiàn)共同富裕的一項重要實踐。惠民保憑借投保門檻低、保額高、價格親民優(yōu)勢，在全國多個城市迅速受到熱捧。隨著惠民保的深入實踐探索，不少城市已經(jīng)連續(xù)兩年推出惠民保產(chǎn)品，由1.0版本向2.0版本進階。

　　2021年，山東省淄博市第二年推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險“淄博齊惠?！保瑓⒈Ｈ藬?shù)較去年再次提高，超過158萬，參保率高達37.4%，參保率創(chuàng)下淄博本市及山東省紀錄，暫列全省第一位，在全國惠民保項目中也位居前列，得到了指導單位和合作伙伴的高度認可。其“政府指導+險企共保+互聯(lián)網(wǎng)平臺運營”模式，極大的提高了各參與方的運行效率，為普惠商業(yè)醫(yī)療保險迭代升級和進一步復制推廣提供了一種可靠的范本。

　　一、實踐背景

　　1、城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險誕生背景及發(fā)展

　　隨著我國經(jīng)濟持續(xù)增長，國民收入水平不斷提升，支付能力持續(xù)增強，國民對健康保障的需求日益增長。在醫(yī)療保障方面，雖然我國基本醫(yī)保覆蓋面已經(jīng)超過95%，但是由于其廣覆蓋、?；镜奶卣?，對醫(yī)保政策范圍外的自付費用尤其是部分大病、特殊疾病群體的高額自付費用，尚沒有制度化的安排，導致一部分重特大疾病患者個人負擔仍然過高。“看病難、看病貴”仍為難題。同時，商業(yè)健康保險發(fā)展不足，由市場完全主導自行推出的產(chǎn)品一般需要排除既往癥、高齡人員等，真正需要保障的群體無法購買。據(jù)統(tǒng)計，2020年我國衛(wèi)生費用總額超過6.5萬億，除去各類政府和社會衛(wèi)生支出外，個人衛(wèi)生支出仍高達1.8萬億，占比28.4%，其中部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村地區(qū)個人支出占比超過50%。

　　因此，在做好基本醫(yī)療保障的基礎上，亟須開發(fā)“不限健康狀況、不限年齡、保本微利”的普惠保險產(chǎn)品。2021年5月《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)[2021]66號）發(fā)布，指出保險公司要發(fā)揮市場機制作用服務民生保障，強化可持續(xù)經(jīng)營開展專業(yè)服務，壓實主體責任規(guī)范經(jīng)營行為，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險作用，滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。從此，惠民保這個近年來現(xiàn)象級的產(chǎn)品終于有了官方的名稱“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”。

　　“惠民保”的出現(xiàn)，基于其價格優(yōu)勢和投保條件優(yōu)勢，契合了民眾在這兩方面的訴求，成為多層次醫(yī)療體系構建中的重要環(huán)節(jié)。自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補充醫(yī)療保險”以來，惠民保產(chǎn)品于2020年快速推進，截至2021年12月31日，全國28省122個地區(qū)244個地級市推出了177款“惠民?！?，1.4億人次參保，保費約140億元。

　　2020年11月《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知（征求意見稿）》，提出規(guī)范保險公司定制醫(yī)療保險業(yè)務的開展，切實提高參保群眾的保障水平，保護消費者合法權益，促進長期穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。

　　2、淄博市“淄博齊惠?！蓖瞥霰尘?/p>

　　淄博市目前醫(yī)療保險參保人數(shù)已超430萬人，覆蓋率98%，已基本實現(xiàn)應保盡保。為滿足群眾多元化的醫(yī)療保障需求，淄博市在穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保障水平基礎上，繼續(xù)加大力度指導商保公司對淄博齊惠保進行升級完善，補齊保障短板，形成基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)補充保險梯次保障體系，并在山東省內率先推出普惠型補充醫(yī)療保險“淄博齊惠保”，在進一步化解參保群眾醫(yī)保目錄內外仍需自費的高額住院醫(yī)療費用風險的同時，將罕見病責任也納入保障責任范圍內。

　　2021年是淄博市推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險“淄博齊惠?！钡牡诙?，“淄博齊惠保”一經(jīng)推出，受到了全市人民熱烈歡迎，對健全當?shù)囟鄬哟吾t(yī)療保障體系，有效減輕群眾負擔發(fā)揮了積極作用，是淄博市醫(yī)保局按照市委市政府安排部署不斷完善醫(yī)療保障制度體系，提升醫(yī)療保障待遇水平，努力滿足人民群眾多樣化醫(yī)療群眾的一次創(chuàng)新嘗試，進一步織密社會保障安全網(wǎng)，縮小了不同人群之間醫(yī)療費用出差距。

　　二、淄博齊惠保產(chǎn)品的具體實踐

　　1、產(chǎn)品詳情：最低99元/年，最高210萬保額

　　“淄博齊惠保2021”在2020版本的基礎上保障責任做了升級，分為基礎版、升級版兩個版本，方便不同人群按需選擇，以便更好地滿足人民群眾多樣化醫(yī)療保障需求。

　　基礎版：一年保費為99元，保障內容涵蓋，1）個人自付醫(yī)療費用和基本醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外可報銷藥品費用最高報銷額度100萬元（五大類重大既往癥除外）；2）《淄博齊惠保門診特定高額藥品目錄》中符合疾病適應癥和用法用量的16種特定高額藥品保障費用最高100萬元；3）一對一疾病咨詢、診斷解讀、健康檔案、藥品配送、健康問卷測評、慈善援助指導等6種健康管理服務。年度免賠額為2萬元，賠付比例為80%。保障期限至2021年11月25日0時起至2022年11月24日24時止。

　　升級版：一年保費為149元，保障內容涵蓋，1）個人自付醫(yī)療費用和基本醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外可報銷藥品費用最高報銷額度100萬元，《淄博齊惠保門診特定高額藥品目錄》中符合疾病適應癥和用法用量的24種特定高額藥品保障費用最高100萬元，《淄博齊惠保罕見病藥品目錄》中符合疾病適應癥和用法用量的特定罕見病藥品保障最高10萬元；3）健康咨詢、健康檔案、健康問卷評測、自助預約掛號、VIP預約掛號；重疾住院安排、重疾國內二次診療、藥品配送、處方咨詢、用藥咨詢、患者提醒及用藥隨訪、慈善援助指導、患者用藥不良反應監(jiān)測、患者用藥知識講座、OTC藥品服務等15種健康管理服務。年度免賠額為2萬元，非既往癥醫(yī)療費用賠付比例為85%，既往癥醫(yī)療費用賠付比例為40%。保障期限至2021年11月25日0時起至2022年11月24日24時止。

　　2、納入既往癥群體，帶病可保可賠

　　“既往癥”，是指被保險人在投保之前，身體上已經(jīng)發(fā)生的疾病或是健康上的異常狀況。因為逆選擇風險的存在，既往癥是被嚴格管控的，在個人健康保險中，一般會被作為除外責任不予理賠，嚴重的既往癥甚至會不予承保。

　　“淄博齊惠?！?021版將既往癥群體納入到保障范圍內，既往癥群體可以購買“升級版”淄博齊惠保，按照產(chǎn)品約定進行賠付，產(chǎn)品的普惠性更強，在一定程度上緩解了既往癥群體“無保可買”的尷尬現(xiàn)狀。對于既往癥的放開，是“惠民?！碑a(chǎn)品風控上的重大突破，這將會有效擴大產(chǎn)品的覆蓋人群以及保障力度，是“惠民保”社會責任和社會貢獻的直接體現(xiàn)。

　　3、對脫貧享受政策人口傾斜，預防因病返貧

　　為更好地發(fā)揮“淄博齊惠保”的普惠保障和降低風險作用，脫貧享受政策人口每年保費僅需10元，可享受升級版“淄博齊惠?！钡乃斜Ｕ虾头?，且年度免賠額降至1萬元。

　　“淄博齊惠保”建立的初衷，就是讓淄博人民享受到低門檻、低保費、高保障的健康保障服務，減輕患者醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。從目前運行的情況來看，淄博依托“淄博齊惠保”織密織牢了兜底保障網(wǎng)?！白筒R惠?！鼻袑崪p輕了罹患重特大疾病參保人員的醫(yī)療費用負擔，提高了當?shù)刂靥卮蠹膊”Ｕ纤?，為淄博參保人提供了“病有所依”的底氣，開啟了更多淄博人愛的接力。讓每一個人、每一個家庭都敢看病、看得起病，遠離因疾病而陷入的困境和絕望，預防因病致貧、因病返貧，這也是全面建成小康社會的應有之義。

　　案例：劉女士是一名建檔立卡貧困人員。此前她因主動脈夾層及右側股骨頸骨折兩次住院，累計醫(yī)療費用18萬余元。經(jīng)基本醫(yī)療統(tǒng)籌、大病保險等報銷后，個人負擔仍有4.2萬余元，家庭面臨很大負擔?！白筒R惠?！睘樗龍箐N了18019.05元，交了10元卻報銷了18019.05元，獲賠1800倍。

　　4、增加罕見病群體救助，緩解就醫(yī)壓力

　　“淄博齊惠?！笔菫樽筒┦忻窳可矶ㄖ频囊豢畛鞘衅栈菪葬t(yī)療保險，在2021年升級版的產(chǎn)品責任中第一次將罕見病特藥納入保障。包括SMA疾病在內，成人野生型或遺傳轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌?。ˋTTR-CM）、小胖威利綜合征、黏多糖貯積癥Ⅰ型、黏多糖貯積癥Ⅱ型、黏多糖貯積癥IVA型、純合子型家族性高膽固醇血癥等7種罕見病所需藥品，都可以按照約定比例賠付。

　　對罕見病群體的關懷是“淄博齊惠?！钡囊淮罅咙c。通過保額高、保費低的產(chǎn)品普惠特性，能夠更大范圍的覆蓋罕見病患者人群，極大的提高了罕見病藥物的可及性，從一定程度上彌補了罕見病患者的用藥難題，同淄博醫(yī)保罕見病保障政策一道，成為罕見病多層次保障的重要組成部分，讓更多不幸罹患罕見病的群體，也能獲得一份暖心的保障。

　　案例：一年前，小林林（化名）不幸被確診罹患了脊髓性肌萎縮癥（SMA），這是一種罕見的、嚴重的常染色體隱性遺傳性致殘致死性疾病。隨著病情的發(fā)展，患者脊柱和骨骼將出現(xiàn)變形，嚴重者還會導致呼吸衰竭，甚至威脅生命。而該病癥的唯一獲批治療藥物諾西那生鈉注射液，于2021年納入醫(yī)保，每針費用仍需約3.3萬元。這對一個普通家庭而言，仍然是不能承受之重。此前，小林林的父母曾為其投保了淄博齊惠保，這意味著小孟林后續(xù)的特藥費用可以按照一定的比例報銷。

　　5、“普惠保險+個人救助+公益支持”新模式，搭建多層次保障體系

　　“淄博齊惠保”創(chuàng)新的打造了“普惠保險+個人救助+公益支持”的新模式。2021年的淄博齊惠保由水滴公司負責平臺服務，不僅通過淄博齊惠保這種補充商業(yè)醫(yī)療保險為當?shù)貐⒈Ｈ颂峁┍Ｕ?，還發(fā)揮水滴公司旗下水滴籌和水滴好藥付等業(yè)務的協(xié)同效應，為患病群體提供就醫(yī)綠色通道，大病籌款、藥品福利等服務。

　　另外，水滴公司將發(fā)起大病專項救助公益基金，為“淄博齊惠保”理賠后大病患者進行公益救助，重點面向罕見病患者，聯(lián)合藥企、保司等合作伙伴，提供特藥服務等診療資源。讓患者最大限度減輕醫(yī)療負擔，防止因病返貧、因病致貧。

　　6、支持醫(yī)?？ㄒ徽臼嚼U費，一人可為全家繳費

　　“淄博齊惠保”2021版還支持醫(yī)?？▊€賬支付，可順暢使用醫(yī)保個人歷年結余賬戶支付，也可根據(jù)需求選擇使用個人現(xiàn)金賬戶投保，繳費方式靈活，有效減輕個人醫(yī)療負擔，提升民眾健康管理意識。同時，還支持醫(yī)保家庭成員共濟使用，一人可為全家繳費。

　　7、支持線上理賠，一鍵享受快捷理賠服務

　　相對于基本醫(yī)保出院即結算的服務方式，商業(yè)醫(yī)保普遍采用人工理賠的結算方式，手續(xù)繁雜、理賠周期長，因此“淄博齊惠?！鄙虡I(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)保不能同步“一站式結算”，導致賠付不便捷。針對這一問題，市醫(yī)療保障局積極調查研究，結合實際，制定了“淄博保醫(yī)通”建設方案，有效打通數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)信息互通共享，以“有解思維”破解商業(yè)保險理賠難題。

　　為方便用戶理賠，淄博市醫(yī)保局與保險公司積極對接，對“淄博齊惠?！钡睦碣r進行了線上的優(yōu)化?！白筒R惠?！狈e極創(chuàng)新數(shù)字化理賠新方式，搭建“保醫(yī)通”平臺，實現(xiàn)了商保的便捷高效理賠。通過開發(fā)數(shù)據(jù)對接共享平臺接口，方便平臺利用大數(shù)據(jù)授權調用醫(yī)保數(shù)據(jù)，打通數(shù)據(jù)壁壘，由淄博市醫(yī)保數(shù)據(jù)和“保醫(yī)通”平臺分別對接大數(shù)據(jù)局共享平臺，實現(xiàn)信息互通共享。

　　理賠客戶可以在保醫(yī)通上進行線上申請，不用再遞交紙質材料，為理賠人員提供更快捷的理賠服務。目前，“淄博齊惠保”已實現(xiàn)“線上+線下”的理賠業(yè)務模式，參保人無需復印成堆的病歷資料，無需跑保險公司，足不出戶在手機端一鍵即可享受“淄博齊惠保”快捷理賠。保醫(yī)通運行以來，受理1836人次，完成受理筆數(shù)239筆，已完成賠付總額23.6萬元。

　　三、“淄博齊惠保”成果及創(chuàng)新

　　1、參保率連續(xù)兩年位列山東省第一

　　2021年“淄博齊惠保”投保工作已于2021年12月6日24時正式結束。據(jù)統(tǒng)計，2021年淄博市參保人數(shù)超過158萬，參保率高達37.4%，較去年增長9個百分點。保費規(guī)模突破1.78億元，同比增長70%。參保率創(chuàng)下淄博本市及山東省紀錄，暫列全省第一位，在全國惠民保項目中也位居前列。此前曾受到央視頻、《山東新聞聯(lián)播》等重點媒體的關注，更是連續(xù)兩年寫進了淄博市《政府工作報告》。

　　“淄博齊惠?！碧钛a了淄博市普惠型商業(yè)保險的空缺，作為“政府指導、商保承辦”的補充醫(yī)療保險，充分契合國家加快發(fā)展商業(yè)健康保險和普惠金融的要求，有效改善了因病致貧的問題，著力解決淄博參保人的保障缺口和就醫(yī)壓力，真正做到了普惠于民。

　　2、最高賠付理賠超33萬元，充分發(fā)揮普惠兜底保障功能

　　截至目前，淄博齊惠保賠付9000多人次，理賠用戶最大年齡99歲，最小年齡僅為1歲，最高理賠數(shù)額超33萬元。真正發(fā)揮出普惠性、兜底保障功能，為眾多患病家庭減輕了經(jīng)濟負擔，帶來生活的希望。

　　淄博齊惠保由淄博市醫(yī)療保障局指導，銀保監(jiān)局淄博分局監(jiān)督，十余家險企組成的共保體聯(lián)合承辦，水滴公司提供主運營平臺，具有社商融合的形態(tài)特質，既能與醫(yī)保緊密關聯(lián)，又保持著自身商保的經(jīng)營形態(tài)，能夠以市場手段助力緩解醫(yī)保支出壓力。

　　3、深化“政府指導+險企共保+互聯(lián)網(wǎng)平臺運營”的模式，探索惠民保障方式的新標桿

　　在淄博市醫(yī)保局、銀保監(jiān)局淄博分局指導下，能夠因地制宜地定制符合當?shù)鼐用裥枨蟮钠栈荼Ｕ袭a(chǎn)品。同時，由多家險企聯(lián)合成立的共保體，有助于分攤承保風險，保障產(chǎn)品穩(wěn)定運營。作為“淄博齊惠保”的獨家運營平臺，水滴公司能夠運用互聯(lián)網(wǎng)保險平臺數(shù)字化運營和服務優(yōu)勢，結合水滴公司多維度健康保障模式，助力構建淄博市多層次醫(yī)療保障體系。進一步擴大了“淄博齊惠保”共保體范圍，通過統(tǒng)一協(xié)作、共同承保，大幅度提高了承保能力，將醫(yī)保機構、參保群眾和保險公司這三方進行有效融合。

　　值得關注的是，淄博齊惠保通過“互聯(lián)網(wǎng)運營平臺”作為其重要的參與方和推動方，能夠為惠民保項目中合作伙伴提供投保平臺開發(fā)、醫(yī)保個人賬戶支付系統(tǒng)開發(fā)、共保體分銷系統(tǒng)開發(fā)、理賠系統(tǒng)開發(fā)、“一站式”結算平臺搭建、保險產(chǎn)品設計、線上營銷推廣等一系列科技與健康服務，在數(shù)據(jù)安全、風險防控、健康服務等方面，為惠民保項目注入創(chuàng)新活力。

　　四、淄博市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險實踐的有關思考

　　淄博齊惠保的實踐，為進一步加強普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險制度建設，探索保險業(yè)服務新市民，助力共同富裕提供了樣板。

　　1、堅持政府指導、市場化運作

　　從共保體、平臺的招標遴選，到指導產(chǎn)品設計，醫(yī)保部門沒有過多參與和干涉商業(yè)保險公司的市場行為，而是在項目的全過程加強指導，充分支持，強化監(jiān)督，防范風險，促進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的健康持續(xù)發(fā)展。

　　普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險屬于商業(yè)健康保險的范疇，參保人自愿參保，商業(yè)保險公司自愿承保，獨立承擔保險責任，自負盈虧。承保公司、運營平臺要以市場機制、保體微利為運營導向，要加強保險精算和風險管控，動態(tài)調整保費和保險責任以及推廣策略，增強群眾獲得感。

　　2、堅持普惠定位不動搖

　　普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險面向地市統(tǒng)籌范圍內的全體基本醫(yī)療保險參保人員，待遇與基本醫(yī)療保險相銜接。承保機構不得設置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等投保前置條件。

　　保障責任重點突出醫(yī)保目錄外藥品、耗材、器械和診療項目，傾斜向罕見病等重特大病賠付。探索與各部門政府救助、社會救助、工會互助、殘疾人保障的連接，加強對特殊群體的關愛。

　　3、堅持可持續(xù)發(fā)展

　　承保公司要合理設置保費水平，堅持低保費，高保額；要不斷提高管理服務水平，提升投保人員獲得感，增強群眾對惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險的美譽度；鼓勵勵健康群體投保、單位企業(yè)集體投保，持續(xù)培養(yǎng)提高群眾保險意識，提倡“我的健康我負責”的觀念，進一步提高續(xù)保率，促進商業(yè)補充醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展。

　　未來10年是我國深化醫(yī)療保障制度改革、全面建成多層次醫(yī)療保障制度體系的關鍵時期。淄博齊惠?！罢笇?險企共保+互聯(lián)網(wǎng)平臺運營”模式，在防范項目風險、提高項目可持續(xù)運營方面提供了一個創(chuàng)新思路，該模式也極大的提高了各參與方的運行效率，為包括新市民、低收入群體在內更廣泛用戶的健康醫(yī)療需求，為普惠商業(yè)醫(yī)療保險的進一步復制推廣提供了一種可靠的范本。

　　作者：水滴公司

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