疫情防控師生健康卡 疫情防控師生健康卡 PAGE / NUMPAGES 疫情防控師生健康卡 附件1 師生員工健康監(jiān)測卡 班級 〔部門〕 姓名 性別 聯(lián)系方式 1月1往后 省外〔包含境外〕旅居史〔包含家眷〕 與確診病例和疑似病例接觸史 病史 藥物過敏史 日期 體溫 〔℃〕 個人身體狀況 家庭成員身體狀況 有無發(fā)熱〔≥℃〕、乏力、干咳等病癥？假定無，填“無〞；假定有特別狀況，詳盡說明。 有無發(fā)熱〔≥℃〕、乏力、干咳等病癥？假定無，填“無〞；假定有特別狀況，詳盡說明。 3月24日 3月25日 3月26日 3月27日 3月28日 3月29日 3月30日 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 以此類推 注：1.返校前居家時期，可用電子版記錄，也可按此表格式畫好表格進(jìn)行記錄；電子文本返校前一天輸出打??；返校當(dāng)日上交紙制表格。 每日照實(shí)填寫，教員工及家長需在表格下方署名確認(rèn)。 3、此表填寫時間從3月1日開始直至開學(xué)。 許諾書 我確認(rèn)表格中的所填寫的每一項(xiàng)內(nèi)容均真切有效，不存在瞞報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)的問題。 教員工或?qū)W生和家長〔學(xué)生監(jiān)護(hù)人〕署名： 提交日期：2021年 月 日

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