“有兩個靈魂在我的胸中，他們總想分道揚鑣?！?/p>

1 經(jīng)濟社會背景

對一個人來說，生命與健康有最根本的意義和價值，是人存在的基礎(chǔ)。自人類擺脫動物單純的生存本能狀態(tài)進入文明社會以來，追求健康長壽就成為最高級意識形態(tài)和終極目標，并隨著人類物質(zhì)生活條件的不斷改善而發(fā)展。在生與死之間，任何物質(zhì)財富均喪失了意義。無數(shù)家庭的“因病致貧、因病返貧”每天都在詮釋著這條基本規(guī)則。

我國經(jīng)濟社會快速持續(xù)發(fā)展，社會和個人財富積累，人民物質(zhì)生活水平不斷提高，吃、住、行基本生活成本明顯下降。城鄉(xiāng)居民“恩格爾系數(shù)”均低于40 %，主要人口的溫飽問題已經(jīng)解決，社會進入相對富裕階段，人們對健康的意識日益強烈。

與此同時，國家新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、政府衛(wèi)生投入增加、新醫(yī)藥物質(zhì)、設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展與普及應(yīng)用，從醫(yī)藥費用和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方面大大地激發(fā)了就醫(yī)需求和推動了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展。2015年，我國衛(wèi)生總費用達到GDP的6 %，并保持著每年10 %的增長趨勢，人均衛(wèi)生費用從2010年的1 490.1元提高到2 951.8元，且個人衛(wèi)生支出已低于衛(wèi)生總費用構(gòu)成的30 %。就醫(yī)意愿增加和費用支付力提高，大大激發(fā)了就醫(yī)行為，2016年全國門診達到77億人次，住院2億人次。

2 多種因素使疾病譜顯著變化

生活方式改變、社會生存壓力加大、環(huán)境污染、人均期望壽命增加等綜合健康危害因素突出，慢性非傳染病迅速發(fā)展為主要疾病負擔，構(gòu)成全部死因的86.6 %。尤其是，疾病譜表現(xiàn)出主要疾病類型減少、趨同化，集中在腫瘤、心腦血管、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患少數(shù)幾類上。越來越多的所謂“疑難雜癥”只是同時患有多種慢性病，給常規(guī)治療方案帶來巨大困難。而另一方面，在醫(yī)療技術(shù)上，這類患者的病因、病程、結(jié)局和處置手段又非常單一，多數(shù)情況下，不同病人的不同治療方案只是基于病人有幾種慢性病和相應(yīng)的并發(fā)癥。同樣，逐漸增加的，幾乎接近全部死因1/3的腫瘤患者，盡管是各種不同的腫瘤越分越細，在疾病的終末階段的姑息治療措施也基本一樣。這類病人，雖然有低年齡發(fā)展趨勢，目前主體還是60～75歲人群，疾病過程已不能逆轉(zhuǎn)。這樣，實際上就形成了患有多種慢性病的老年人，在進入單器官或多器官衰竭病程時，幾乎均程序性地接受一場臨終前搶救。各種能夠獲得的藥物和以前僅在局部組織器官功能衰竭時短時使用的極端救治、生命支持設(shè)備，也越來越多地趨于長期使用以維持生命。

這種近乎同質(zhì)的疾病發(fā)展、無法改變的病理結(jié)局、極差的病人生存質(zhì)量、不斷高漲的醫(yī)療費用、社會絕大部分的醫(yī)療資源和經(jīng)驗豐富的臨床專家竭盡全力地付出，身心疲憊卻得不到相應(yīng)的結(jié)果，更別說有成就感。

3 人類的期望壽命越來越長

最近的研究提示，人可以活得更長，鼓勵了人對長壽的不懈追求。二戰(zhàn)以后，一批工業(yè)化國家經(jīng)濟社會發(fā)展，居民的生活穩(wěn)定，醫(yī)療保健服務(wù)普及，人均期望壽命穩(wěn)定增長。目前，全球35個工業(yè)化國家人均期望壽命增長到接近83歲，到2030年將逐漸達到85歲。彼時，我國將接近80歲。韓國、日本和法國的婦女則可接近90歲。2015年底，美國和日本已經(jīng)分別有71 972位和61 568位百歲老人?；诮?0多年來穩(wěn)定的生活條件，有研究對人類的生物學(xué)壽命進行了推算，提出了115歲的人類生存期限。人類實際壽命和預(yù)期壽命的增長，改變了傳統(tǒng)的將70歲作為高齡人口的看法，也應(yīng)該在健康醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)τ谶@部分人群健康護理和醫(yī)療做出相應(yīng)調(diào)整。根據(jù)全國流調(diào)，70～80歲人群是腫瘤、心腦血管、呼吸疾病等的高發(fā)與高死亡年齡段。這個人群是目前臨床上最常見的重癥救治對象。患者自身、家屬會盡一切努力，即使是冒著災(zāi)難性衛(wèi)生支出的巨大負擔甚至舉債，尋求治療。

4 醫(yī)生的困惑

100年前，美國醫(yī)生特魯多留下了他著名的墓志銘：有時，去治愈；常常，去緩解；總是，去撫慰。那時，有效治愈疾病的醫(yī)療手段非常有限，藥物很少，有限的手術(shù)，特別是還沒有抗生素，他本人也是死于肺結(jié)核。他的這種理念，是當時醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和公眾對醫(yī)學(xué)認識程度的反映，得到了社會的認可，也曾經(jīng)鼓勵和安撫了無數(shù)醫(yī)生和患者。但是，經(jīng)濟社會發(fā)展到今天，醫(yī)學(xué)科技顯示出巨大的力量，以及我國市場經(jīng)濟發(fā)展等多種因素的影響，使得廣大公眾和患者已經(jīng)很難接受特魯多醫(yī)生的理念。治療終末期患者花費巨大，甚至耗盡家財積蓄，患者和家屬對治療結(jié)局有著極高的期望值，迫切要求治愈疾病，對處于疾病終末階段的親人，希望在醫(yī)術(shù)的功力下扭轉(zhuǎn)或至少是維持而愿不惜代價?；颊弑救耍谟凶灾饕庾R時，更是祈望醫(yī)生的回天之力。對于低收入家庭，往往造成災(zāi)難性衛(wèi)生支出而病人也未能存活下來。

幾乎每個死去的人都要經(jīng)過手術(shù)、各種插管，并且這種現(xiàn)象每日每時越來越多地發(fā)生，成為了一種儀式，使得醫(yī)生深深地陷于困惑，動搖了他們對醫(yī)學(xué)本質(zhì)的固有理念，包括最優(yōu)秀的臨床醫(yī)生不斷地發(fā)問，醫(yī)學(xué)能做什么？如果醫(yī)生的職責就是延長終末期患者的生命，醫(yī)學(xué)在人生中的真正作用是什么？難道僅僅就是在人生的最后階段做出最后的努力么？是否還能發(fā)揮更有效、更積極的作用？最有效、最精華的醫(yī)療資源如何使用，使廣大的同質(zhì)化的患者得到解脫？這些疑問，反映出醫(yī)生們陷入了“選擇的矛盾”。

5 哲學(xué)和倫理問題

醫(yī)生對大量終末期疾病的治療，感到巨大的壓力和迷茫。在使用一切可能的手段努力延長患者生命外，對于不良結(jié)局有充分的預(yù)期。這種對于生命的不言放棄和使用先進醫(yī)療手段的局限之間的沖突，是有限的醫(yī)療資源與源源涌來的疾病人群間的矛盾，實際上是生存與死亡的對立，是人類最本質(zhì)的、無解的、永恒的矛盾。生命渴求使醫(yī)生的心靈受到困惑和折磨。任何時候，醫(yī)療救治手段的效果都有極限，雖然患者求生、家屬要治的祈望是無限的。面對繼續(xù)積極救治還是轉(zhuǎn)而采取姑息對癥處理，公眾往往將決定權(quán)交給醫(yī)生。

醫(yī)生的職責是用醫(yī)療技術(shù)手段，包括用藥、手術(shù)等救治患者，也包括對病情做出科學(xué)判斷。對醫(yī)生來講，不應(yīng)承擔技術(shù)以外的責任。對于病情已經(jīng)發(fā)展到需要決定是采取姑息安寧療護（Palliative Care），還是繼續(xù)積極治療措施，不能由臨床醫(yī)生來決定。這種決定是倫理、文化和患者、親屬利益的綜合考量。在客觀上，難于依據(jù)患者年齡作為依據(jù)。現(xiàn)在，以70、80歲已經(jīng)僅僅是相對年齡尺度了，作為是否采取積極治療的“共識依據(jù)”已經(jīng)不被接受。再者，生命的平等，不能以“價值”衡量和判斷來舍取，通常情況下，在政府和商業(yè)保險支付之外，患者和親屬往往會盡一切努力，哪怕出現(xiàn)“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”。

6 疾病預(yù)防控制是唯一出路

當下，我國人口中有高血壓約2.5億，糖尿病1億，乙肝病毒感染者9 000萬，每年新發(fā)癌癥300 ~ 400萬例。這些疾病和健康風險人群每年所產(chǎn)生的嚴重疾病狀態(tài)，如果不對患者上游人群進行健康干預(yù)，僅僅依靠擴大醫(yī)院規(guī)模和改善醫(yī)療條件均無法給予所有人良好醫(yī)療服務(wù)。我國一年實施肝移植約2 000多例，但同期發(fā)生肝癌30萬例，肝硬化晚期約70萬例。我國1億糖尿病患者造成2 400萬糖尿病腎病，其中相當部分患者會逐漸發(fā)展為慢性腎衰竭，需經(jīng)腎透析維持，極少數(shù)有機會接受腎移植。目前腎內(nèi)科醫(yī)生已深感癥狀單一、數(shù)量巨大的糖尿病腎病病人潮水般涌來的壓力。

面對著生存與死亡這一無解的命題，人類是可以通過努力自救的，首先是緩解矛盾的尖銳性。針對慢病人群，按照世界衛(wèi)生組織的估算，僅需經(jīng)過一般性生活方式改變，就可以避免40 %的發(fā)病，60 %的死亡。如果采取個體針對性措施，包括將精準醫(yī)療提前到精準預(yù)防，結(jié)合預(yù)防性治療，有效減少發(fā)病和減少不良結(jié)局的比例還會大大提高，不得不去醫(yī)院尋求醫(yī)療救助的數(shù)量大大減少，可緩解醫(yī)生處理均質(zhì)性疾病時的各種壓力?，F(xiàn)在，在一些經(jīng)濟富裕國家的老人，已經(jīng)可以按自己意愿選擇臨終時死亡地點。美國在評選最適宜養(yǎng)老的州時，將老年人自己可選擇臨終地點作為主要標準之一，他們多數(shù)不選擇醫(yī)院。英國的一份調(diào)查顯示，越來越多的老年人和重病患者選擇在自己家中或臨終關(guān)懷中心而不是醫(yī)院度過自己最后的時間。能夠做出這樣選擇的前提，是老年人們在臨終前沒有在醫(yī)院才能有效控制的病痛。生理意義的生命的最高境界是擺脫了慢性病的困擾無疾而終。

在人類發(fā)展的進程中，現(xiàn)在已經(jīng)到了必須要采取切實的措施控制慢性病的發(fā)生，這是聰明和有效的戰(zhàn)略。不減少兒童、成人肥胖，糖尿病例數(shù)就降不下來；不減少高血壓發(fā)病和有效控制，就無法減少心腦血管疾病；不改變吸煙等不良生活習(xí)慣和環(huán)境污染，癌癥發(fā)病就會不斷增加。另一方面，各級政府應(yīng)擔負環(huán)境污染、食品安全、道路傷害等的主要管理與服務(wù)責任，為健康生活方式提供公共服務(wù)支持。

7 國家需要不斷完善疾控體系

推動健康中國建設(shè)，“將健康融入所有政策”，建立全民健康生活方式和安全、綠色環(huán)境，可將人群中可預(yù)防疾病減少到最低。但是，大量研究和實踐表明，健康生活方式不會在人群中自發(fā)形成，需要一支能夠開展全民健康管理、提高全民健康素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)隊伍。人群健康管理需要系統(tǒng)監(jiān)測和評估，健康風險因素識別和干預(yù)，包括各種傳染病和慢性非傳染病，以及環(huán)境因素對健康的影響等。我國實施公共衛(wèi)生服務(wù)和疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)的主要體系是疾病預(yù)防控制機構(gòu)和隊伍。然而，長期以來，疾控體系在政府服務(wù)職能中的定位和發(fā)展一直未得到解決，形成了“疾控悖論”：一方面認為疾控體系職責不明確，現(xiàn)有人員資質(zhì)混雜、基礎(chǔ)薄弱，不能起很大作用。但另一方面，又缺乏重視和支持，投入嚴重不足，人員待遇低，體系和人力資源規(guī)范化建設(shè)嚴重滯后，影響了綜合能力的提高。

一個功能完善的社會，需要良好的疾病預(yù)防控制體制、機制作為社會服務(wù)的基本構(gòu)成，為居民提供健康管理和技術(shù)服務(wù)，執(zhí)行政府的公共服務(wù)職責。大大減少可預(yù)防疾病發(fā)展為嚴重后果的數(shù)量，將大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源用于那些偶發(fā)的和不可避免的嚴重疾病，使人民更健康，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更從容有效。（完）

來源：公衛(wèi)人網(wǎng)——歌德《浮士德》

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