什么是病歷摘要模板？

病歷摘要模板是患者完整的進(jìn)度記錄、檢查結(jié)果、會(huì)面、預(yù)約記錄以及與患者病史相關(guān)的所有其他文檔的集合。對(duì)于患有長(zhǎng)期或多種健康狀況的患者或跨多個(gè)提供者進(jìn)行治療的患者，這份病歷很快就會(huì)變得很長(zhǎng)且難以破譯。

在幾種情況下，包括當(dāng)病歷變得混亂或難以解釋時(shí)，您可能需要總結(jié)患者的病歷。也許最常見(jiàn)的是在法律環(huán)境中，必須準(zhǔn)確總結(jié)患者的病歷才能解決醫(yī)療法律案件，尤其是在人身傷害法的背景下，了解患者的病史至關(guān)重要。這就是我們帶有醫(yī)學(xué)摘要示例的模板的用武之地。

該模板可用作匯總患者病歷的框架，包括重要的醫(yī)療事件、日期和時(shí)間空間以及便捷的頁(yè)碼。使用此模板將創(chuàng)建有條理和簡(jiǎn)潔的患者病歷年表，如果您需要提供準(zhǔn)確的、按時(shí)間順序排列的患者病史記錄，則可以作為寶貴的證據(jù)。

如何使用此病歷摘要模板

我們的免費(fèi)病歷摘要模板易于使用，但請(qǐng)按照以下簡(jiǎn)單步驟操作，以確保您了解如何完成每個(gè)部分。

第 1 步：下載病歷摘要模板

第一步是下載病歷摘要模板。你可以使用此頁(yè)面上的鏈接下載免費(fèi)的PDF版本，也可以從Carepatron的社區(qū)模板庫(kù)中找到它以及許多其他版本。不用擔(dān)心在第一頁(yè)上填入所有信息。您可以根據(jù)需要為醫(yī)療摘要報(bào)告制作任意數(shù)量的PDF第二頁(yè)副本，并在完成后對(duì)它們進(jìn)行編號(hào)。

第 2 步：填寫患者信息

獲得模板副本后，填寫患者信息和醫(yī)療記錄摘要信息部分。這些部分記錄了基本細(xì)節(jié)，例如患者的姓名和出生日期、本摘要將包含的日期以及誰(shuí)進(jìn)行了總結(jié)。了解患者的個(gè)人病史對(duì)于記錄事件和先前的治療、支持醫(yī)學(xué)證據(jù)和全面評(píng)估至關(guān)重要。由于醫(yī)療記錄摘要通常在法律案件中用作醫(yī)療證據(jù)，因此這些詳細(xì)信息必須準(zhǔn)確，因此在填寫時(shí)必須格外小心。

第 3 步：按時(shí)間順序?yàn)g覽病歷

第一頁(yè)上的大表格供醫(yī)療保健專業(yè)人員匯總醫(yī)療記錄。這應(yīng)該按時(shí)間順序完成，最早的條目排在表的頂部。添加日期和時(shí)間、您引用的患者病歷部分、相關(guān)服務(wù)的提供商以及會(huì)面摘要。

繼續(xù)按時(shí)間順序向下工作，添加與醫(yī)療摘要請(qǐng)求相關(guān)的患者病歷的所有相關(guān)方面。

第 4 步：添加頁(yè)碼

為確保此病歷摘要模板僅全部共享，請(qǐng)?jiān)诿宽?yè)上添加頁(yè)碼和總頁(yè)數(shù)。如果您只使用了一頁(yè)，請(qǐng)輸入 “第 1 頁(yè)，共 1 頁(yè)”。在我們的病歷樣本中，醫(yī)療保健專業(yè)人員使用了兩頁(yè)。

第 5 步：安全簽名和存儲(chǔ)

最后一步是簽署您的姓名并將其添加到第一頁(yè)，并安全地存儲(chǔ)該文檔，因?yàn)樗瑱C(jī)密的患者健康信息。通常，創(chuàng)建此摘要是為了與其他提供者或第三方共享而創(chuàng)建的，在這種情況下，您應(yīng)確保其安全共享，并且您已被授權(quán)披露患者的健康信息。定期進(jìn)行病歷審查也很重要。

誰(shuí)可以使用這個(gè)病歷摘要模板？

制作醫(yī)療記錄摘要可能非常復(fù)雜，可能需要追蹤缺失的信息、一些復(fù)雜的醫(yī)療信息、解釋醫(yī)學(xué)速記、理解醫(yī)療編碼和術(shù)語(yǔ)，以及在不丟失任何關(guān)鍵信息的情況下壓縮醫(yī)療文檔。

因此，具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和扎實(shí)的管理和書(shū)面溝通能力的個(gè)人應(yīng)填寫病歷摘要模板。最適合完成這項(xiàng)任務(wù)的職業(yè)是法律護(hù)士顧問(wèn)（LNC）。LNC是合格的護(hù)士，他們是醫(yī)療保健和法律領(lǐng)域之間的橋梁，尤其是在需要專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療事故中。

這并不是說(shuō)其他人不能使用這個(gè)模板來(lái)匯總病歷。不過(guò)，填寫此記錄的人必須具有醫(yī)學(xué)背景或知識(shí) 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 還有簡(jiǎn)寫可以準(zhǔn)確地將病歷中的關(guān)鍵點(diǎn)濃縮到摘要中。其中一些醫(yī)療保健專業(yè)人員可能包括：

為什么這個(gè)模板對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員有用

如果您作為醫(yī)療保健從業(yè)人員工作了很長(zhǎng)時(shí)間，那么您可能在醫(yī)院或科室聽(tīng)說(shuō)過(guò)至少一起醫(yī)療法律案例。這些案件可能既耗時(shí)又昂貴，并且需要大量的文書(shū)工作。

幸運(yùn)的是，我們的病歷摘要模板可以幫助您提供盡可能好的證據(jù)，以確保醫(yī)療法律案件取得最公平的結(jié)果。您可以查看我們的樣本醫(yī)療記錄摘要。

使用病歷摘要模板的好處

以下是使用我們的病歷摘要樣本和模板來(lái)匯總患者的病歷的一些好處：

預(yù)先格式化

將可能多年的醫(yī)療記錄濃縮成一個(gè)按時(shí)間順序排列的單一摘要可能足夠耗時(shí)，而不必?fù)?dān)心格式問(wèn)題！我們的交互式 PDF 模板預(yù)先格式化為一個(gè)簡(jiǎn)單、布局清晰的表格，其中包含您需要提供的所有標(biāo)題和信息。我們還提供了一份樣本醫(yī)學(xué)摘要，可幫助您了解有效摘要的結(jié)構(gòu)和要素。

改善您的組織

即使沒(méi)有活躍的醫(yī)療法律案例要求您提供患者的病歷摘要，但為醫(yī)療記錄變得混亂或支離破碎的患者創(chuàng)建病歷摘要也是一個(gè)好主意。

提高了可讀性

說(shuō)到保持井井有條，你的同事會(huì)感謝你使用列出的模板來(lái)制作病歷摘要。此模板將使其他人更容易閱讀和理解本文檔。他們可以使用時(shí)間順序表、日期和提供者列快速獲取必要的信息。

常見(jiàn)問(wèn)題

如何引用病歷頁(yè)面？

參考欄供您記下您從何處獲得總結(jié)的信息。通常，對(duì)于由多個(gè) PDF 文檔組成的醫(yī)療記錄，可以使用諸如 Bates 編號(hào)之類的單頁(yè)編號(hào)系統(tǒng)，這樣您就可以區(qū)分醫(yī)療記錄的頁(yè)面并參考摘要中使用的來(lái)源。

如果我用完了第二頁(yè)的表格會(huì)怎樣？

別擔(dān)心。我們的病歷摘要模板足夠靈活，適用于任何長(zhǎng)度的醫(yī)療摘要。根據(jù)需要多次復(fù)制第二頁(yè)，然后繼續(xù)按時(shí)間順序填寫表格。查看我們提供的醫(yī)療摘要示例。

我應(yīng)該在哪里存儲(chǔ)患者的病歷摘要？

病歷摘要包含患者機(jī)密信息，您有法律義務(wù)安全存儲(chǔ)這些信息。應(yīng)將其視為患者病歷的一部分，具有相同的保密性和數(shù)據(jù)隱私級(jí)別。此外，由于保險(xiǎn)公司或律師事務(wù)所等第三方組織通常需要醫(yī)療記錄摘要，因此您應(yīng)格外小心，確?；颊呤跈?quán)您共享文檔。

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