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健康申請(qǐng)表(共1頁(yè)).doc

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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上廣東省高等教育自學(xué)考試健康信息申報(bào)表(2020年4月自學(xué)考試延期考試)姓名(簽名): 身份證號(hào)碼: 準(zhǔn)考證號(hào)碼: 聯(lián)系電話(huà): 序號(hào)日期健康信息行程記錄14天內(nèi)是否與確診病例接觸是否離開(kāi)過(guò)廣東省是否去過(guò)疫情高、中風(fēng)險(xiǎn)及重點(diǎn)地區(qū)18月1日正常異常;具體情況:是 否否是;具體地點(diǎn):是 否27月31日正常異常;具體情況:是 否否是;具體地點(diǎn):是 否37月30日正常異常;具體情況:是 否否是;具體地點(diǎn):是 否47月29日正常異常;具體情況:是 否否是;具體地點(diǎn):是 否57月28日正常異常;具體情況:是 否否

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