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個人14天健康登記表單位姓名性別聯(lián)系電話身份證居住地日期月日月B月日月B月B月B月B月日月日月日月B月日月日月日上午體溫下午體溫健康狀況有無中、高風險區(qū)出行史及境外歸國人員接觸史本人鄭重承諾:如實填寫上述內(nèi)容，自覺履行疫情防控法律法規(guī)義務，承擔相應的法律法規(guī)責任。本人簽字監(jiān)護人簽字日期2020年月日

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