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附件3:個人健康申報表 個人健康申報表 姓名 性別 年齡 身份證號碼 手機號碼 工作單位 健康碼 是否持有健康碼“綠碼” 是口否口 旅居史 本人近21天內(nèi)是否有境外國家(地區(qū))旅居史。 是口否口 本人近21天內(nèi)是否有國內(nèi)中、高風險地區(qū)旅居史。 是口否口 重點人群接觸史 本人近21天內(nèi)是否與新冠肺炎疑似病例、確診病例、無癥狀感染者或前述三類人員的密切接觸者有接觸史。 是否有進口冷凍食品接觸史? 是口否口 健康狀況 本人近14天內(nèi),是否出現(xiàn)發(fā)熱(腋溫2 37.3℃)、咳嗽等異常癥狀。 與你共同居住、共同生活、共同工作的密切接觸人員當中是否有相似的發(fā)熱/呼吸道病例? 是口否口 其他需向主辦方申報的特殊情況 本人承諾;我將如實逐項填報健康承諾,如因隱瞞或虛假填報引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴重危險而影響公共安全的后果,本人將承擔相應(yīng)的法律責任,自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁。 申報人:
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