健康申報(bào)表樣本

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健康申報(bào)表本人取得的浙江“健康碼〃〔含跨省互認(rèn)健康碼、國口是口否際健康碼）是否為綠碼行程碼是否“x〃號口是口否近28天內(nèi)是否有境外旅居史，近21天內(nèi)是否有國內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)旅居史，近14天內(nèi)是否有實(shí)行“3+11〃或“2+14〃健康治理地區(qū)旅居史〔注中高風(fēng)險、口是□否“3+11〃或“2+14〃健康治理地區(qū)界定以填寫此表時的國家疫情通報(bào)為準(zhǔn)）資格復(fù)審前14天內(nèi)本人是否有發(fā)熱［腋下

37.3C以口是□否上）、干咳、咽痛等呼吸道病癥？資格復(fù)審前14天內(nèi)本人是否有與新冠肺炎確診、疑口是□否似、無病癥感染者或醫(yī)學(xué)觀察人員接觸？本人是否為既往新冠肺炎確診病例、無病癥感染者？口是□否本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)完整，如有虛偽或隱瞞，情愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任本人簽名:。

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