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健康信息申報(bào)表.docx

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健康信息申報(bào)表.docx

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1、健康信息申報(bào)表（廣東省2020年度會(huì)計(jì)初口中口高口級(jí)資格考試）姓名（簽名）：準(zhǔn)考證號(hào)碼：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：序號(hào) 日期健康信息行程記錄 14天內(nèi)是否與確診病例接觸是否離開過(guò)廣東省是否去過(guò)國(guó)（境）外或國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) 1 月日口正常 □異常；具體情況：口是□否 □否口是；具體地點(diǎn)：口是□否 2 月日口正常口異常；具體情況： □是口否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 3 月日口正常口異常；具體情況： □是□否 □否口是；具體地點(diǎn)： □是□否 4 月日口正常口異常；具體情況：

2、□是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 5 月日口正常口異常；具體情況：口是□否 □否口是；具體地點(diǎn)：口是□否 6 月日。正常 □異常；具體情況：口是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：口是□否 7 月日 Q正常 □異常；具體情況：口是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：口是□否 8 月日口正常口異常；具體情況： □是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 9 月日口正常 □異常；具體情況：口是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：口是□否 10 月日 □正常 □異常；具體情況： □是□否

3、 □否口是；具體地點(diǎn)： □是□否 I1. 月日口正常 □異常；具體情況： □是口否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 12 月日口正常口異常；具體情況： □是□否 □否口是；具體地點(diǎn)： □是□否 13 月日口正常 □異常；具體情況： □是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 14 月日口正常口異常；具體情況：口是□否 □否口是；具體地點(diǎn)：口是□否 15 考試當(dāng)天口正常 □異常；具體情況： □是口否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否注：請(qǐng)如實(shí)在相應(yīng)的□內(nèi)打《如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等異常的須如實(shí)填寫信息情況。本人如提供身體健康虛假信息，隱瞞行程、隱瞞病情、故意壓制癥狀、瞞報(bào)漏報(bào)健康情況，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。考生簽名: 承諾日期：2020年月日

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