健康信息申報表.docx

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1、健康信息申報表 （廣東省2020年度會計初口中口高口級資格考試） 姓名（簽名）：準(zhǔn)考證號碼： 身份證號碼：聯(lián)系電話： 序號 日期 健康信息 行程記錄 14天內(nèi)是 否與確診病例接觸 是否離開過廣東省 是否去過國（境）外或國內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū) 1 月日 口正常 □異常；具體情況： 口是□否 □否 口是；具體地點(diǎn)： 口是□否 2 月日 口正常 口異常；具體情況： □是口否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 3 月日 口正常 口異常；具體情況： □是□否 □否 口是；具體地點(diǎn)： □是□否 4 月日 口正常 口異常；具體情況：

2、□是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 5 月日 口正常 口異常；具體情況： 口是□否 □否 口是；具體地點(diǎn)： 口是□否 6 月日 。正常 □異常；具體情況： 口是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)： 口是□否 7 月日 Q正常 □異常；具體情況： 口是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)： 口是□否 8 月日 口正常 口異常；具體情況： □是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 9 月日 口正常 □異常；具體情況： 口是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)： 口是□否 10 月日 □正常 □異常；具體情況： □是□否

3、 □否 口是；具體地點(diǎn)： □是□否 I1. 月日 口正常 □異常；具體情況： □是口否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 12 月日 口正常 口異常；具體情況： □是□否 □否 口是；具體地點(diǎn)： □是□否 13 月日 口正常 □異常；具體情況： □是□否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 14 月日 口正常 口異常；具體情況： 口是□否 □否 口是；具體地點(diǎn)： 口是□否 15 考試當(dāng)天 口正常 □異常；具體情況： □是口否 □否 □是；具體地點(diǎn)： □是□否 注：請如實(shí)在相應(yīng)的□內(nèi)打《如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等異常的須如實(shí)填寫信息情況。 本人如提供身體健康虛假信息，隱瞞行程、隱瞞病情、故意壓制癥狀、瞞報漏報健康情況，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 考生簽名: 承諾日期：2020年月日

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