護(hù)理評估記錄單

患者入院介紹及護(hù)理評估記錄單 評估時間：

科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 入院時間 年 月 日 主訴 入院診斷 入院方式： □步行 □扶行 □輪椅 □平車 □其他

緊急聯(lián)系人：姓名 關(guān)系 電話

過敏史： □無 □有 心理狀況 □焦慮 □恐懼 □其他

皮膚/粘膜情況：□完整 □水腫 □發(fā)紺 □皮疹 □出血點 □壓瘡（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV）□

其他 水腫性質(zhì)：□凹陷性 □非凹陷性 □其他： 食

欲：□正常 □下降 □亢進(jìn)

飲食：□普食 □半流 □流質(zhì) □禁食 □治療飲食（□低鹽 □低脂 □低膽固醇 □

低糖 □高蛋白） 睡眠：□正常 □入睡困難 □易醒 □失眠 輔助藥物 □無 □有 藥

物名稱： 意識：□清醒 □嗜睡 □意識模糊 □昏睡 □淺昏迷

□深昏迷 GCS 分

瞳孔：左側(cè) mm 光反射：□存在 □消失 右側(cè) mm光反射：□存在 □消失

小便：□正常 □失禁 □尿頻 □保留尿管 □其他

大便：□正常 □腹瀉 □便秘 □其他

生活能力：□自理 □協(xié)助 （ □進(jìn)食 □個人衛(wèi)生 □入廁 ） □不能自理

語言表達(dá)：□清楚 □含糊 □失語

管路：□無 □有 造口：□無 □有

生活習(xí)慣： 吸煙：□無 □有 支/天； 嗜酒：□無 □有 兩/天

藥物依賴/吸毒： □無 □有

既往病史： 家族史：

手術(shù)史：□無 □有

生命體征： T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 體重： Kg

危險因素評估：

壓瘡評估：□院外壓瘡（I級 □一處 □兩處以上 II級 □一處 □兩處以上 III級 □

一處 □兩處以 上 IV級 □一處 □兩處以上 患者來自 □家中 □他院 □養(yǎng)老

院 □其他 ） 目前壓瘡風(fēng)險評估： 分

跌倒/墜床風(fēng)險評估： 分 導(dǎo)管風(fēng)險評估： 分

疼痛：□無 □有 得分 分（評估方式：□數(shù)字評分 □面部表情 □主訴疼痛程度）

肌力評估：□正常 □異常： 左上肢 級 左下肢 級 右上肢 級 右

下肢 級 入院宣教內(nèi)容：

□護(hù)士站 □醫(yī)生工作站 □洗漱間 □廁所 □開水間 □床檔使用 □呼

叫器 □床頭燈 □物品櫥 □作息制度 □安全通道 □陪探視制度 □房間物品

擺放 □財產(chǎn)安全 □飲食指導(dǎo) □防跌倒 □防墜床 □防燙傷 □禁止使

用電器

責(zé)任護(hù)士 主管醫(yī)生 護(hù)士長

您住院期間請保管好自己的貴重物品，不能擅自離院，如執(zhí)意或擅自離院，出現(xiàn)問題后果自

負(fù)！

患者/家屬 宣教護(hù)士簽名 護(hù)士長簽名

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