篇一 ：護(hù)理記錄單書寫要求總結(jié)

護(hù)理記錄單書寫要求總結(jié)

1、一般要求：

①頁面清潔，字體工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，重點突出，涂改符合要求，無錯別字，簽全名。

②記錄客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)?？铺攸c，符合護(hù)理常規(guī)要求。 ③危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。

④護(hù)理級別書寫次數(shù)要求記錄

一級護(hù)理病人1~2記錄一次

二級護(hù)理病人3~4記錄一次

三級護(hù)理病人5~6錄一次

如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時記

注意：評估時相應(yīng)時間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征

⑤首次護(hù)理記錄應(yīng)與當(dāng)班完成，出院時有小結(jié) 。

2、一般患者護(hù)理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、 體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護(hù)理級別、飲食。

3、危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分 鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。

4、另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示××，胃鏡示××，彩超示××，CT示××。

5、護(hù)理措施及效果評價：原則上是有護(hù)理措施就得有效果評價。

護(hù)理措施就是護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。例如：

（1）定時翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術(shù)；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難

（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；

（4）頭高位有利于腦出血恢復(fù)期，神經(jīng)外科手術(shù)后病人（一般病人）15~30°。

（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修

（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40°等。

（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護(hù)理措施。

…… …… 余下全文

篇二 ：護(hù)理記錄單中常見的問題及對策2

護(hù)理記錄單中常見的問題及對策

鐘翟 李曉娟

貴州航天醫(yī)院外科，貴州遵義 563003

近年來，隨著國家法律不斷完善，法制教育逐漸深入，全民的法律意識不斷提高，特別是醫(yī)療體制的改革和全民醫(yī)保的普及，病人對醫(yī)院的要求越來越高。以及《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實施，在醫(yī)療工作實踐中，很明顯地感覺到病人的法律意識逐漸加強(qiáng)。投訴和付諸于法律的醫(yī)療糾紛呈上升趨勢。作為醫(yī)務(wù)工作者就應(yīng)該加強(qiáng)法律學(xué)習(xí)、依法辦事。在維護(hù)好病人的權(quán)力的同時，也要學(xué)會用法律自我約束，自我保護(hù)。把法律作為工作責(zé)任、個人權(quán)利、義務(wù)、自由的價值尺度，更好地為人民的健康服務(wù)。

抽查我院20xx年至20xx年護(hù)理記錄單450份，按照二級甲等醫(yī)院護(hù)理書寫評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[1]，結(jié)果：符合標(biāo)準(zhǔn)的僅366份，合格率為81.33%，不符合標(biāo)準(zhǔn)的有84份，占18.67%（見表1）?，F(xiàn)將檢查中存在的主要問題報告如下：

表1 20xx年—20xx年護(hù)理記錄抽查結(jié)果

書寫日期 抽查份數(shù) 合格份數(shù) 不合格份數(shù)(%)

20xx年150 117(78%) 33(22%)

20xx年150 123(82% 27(18%)

20xx年150 126(83.33%) 24(16%)

表2 整改前后護(hù)理記錄書寫情況

書寫日期 抽查份數(shù) 合格份數(shù)（%） 20xx—20xx年150 145(96.67%)

20xx年450 366(81.33%)

合 計 600 511(85.17%)

注：X2=7.91 ；p＜0.01

…… …… 余下全文

篇三 ：護(hù)理記錄單的書寫

護(hù)理記錄單的書寫

護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。下面筆者就有關(guān)護(hù)理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。

1 護(hù)理記錄書寫的意義

護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護(hù)理情況，體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強(qiáng)的法律效力。護(hù)理記錄加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的溝通，提高了護(hù)士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強(qiáng)了責(zé)任心，提高了護(hù)理質(zhì)量。 2 護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容

2.1 入院評估表 患者入院后護(hù)士通過與家人或家屬交談詢問病史，護(hù)理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的患者，由當(dāng)班護(hù)士完成。

2.2 護(hù)理記錄單（PIO） PIO是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結(jié)果）。此護(hù)理單把護(hù)理計劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，具體以下幾點：（1）護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄雷同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評價。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護(hù)理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實地記錄。

…… …… 余下全文

篇四 ：護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范

護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范

一、 記錄內(nèi)容

記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態(tài)，護(hù)理措施和效果，以及特殊檢查等。

（一）一般護(hù)理記錄

1、 新入院病人首次護(hù)理記錄

“首次護(hù)理記錄”寫在書寫日期同行居中，內(nèi)容包括：病人入院時間、平診、急診、入院方式、入院時病情、主觀資料（主訴）、客觀資料（癥狀、體征）、生命體征、醫(yī)囑、護(hù)理級別、飲食、主要治療原則、護(hù)理要點（重點觀察內(nèi)容）、護(hù)理措施、病人注意事項。有褥瘡病人，詳細(xì)記錄、褥瘡面積、部位、深度。

首次護(hù)理記錄均應(yīng)當(dāng)班完成，特殊情況下可適當(dāng)延長，但不超過入院后8小時。

2、 一般病人護(hù)理記錄單

記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據(jù)病情提出預(yù)防控制措施并進(jìn)行效果評價、特殊用藥及用藥后反應(yīng)（對護(hù)理措施落實情況、效果評價）。

一般情況一級護(hù)理1—2天記錄一次，二級護(hù)理3—4天記錄一次，三級護(hù)理5 —6天記錄一次，病人病情變化隨時記錄，且具有連續(xù)性，護(hù)理措施要準(zhǔn)確及時進(jìn)行評價。

3、 手術(shù)前護(hù)理記錄

記錄患者精神、心理狀態(tài)、心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥。

4、 手術(shù)護(hù)理記錄

應(yīng)記錄科別、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)量點清，核對巡回護(hù)士、器械護(hù)士簽全名。術(shù)中輸血應(yīng)有巡回護(hù)士按輸血記錄標(biāo)準(zhǔn)記錄在一般護(hù)理記錄單中。手術(shù)包合格證貼于手術(shù)記錄單相應(yīng)位置，（合格證：3M膠帶指卡并注明手術(shù)包名稱、消毒日期、失效日期、打包人）有專用護(hù)理記錄表。

5、 手術(shù)后護(hù)理記錄

回房后即記錄：手術(shù)時間、麻醉種類、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過是否順利、回房時間、麻醉清醒時間、臥位、生命體征、各種引流管是否通暢、切口是否有滲血、術(shù)后醫(yī)囑、治療原則、護(hù)理級別、飲食種類、有無排氣、排尿、病人主訴及處置、治療后效果。

…… …… 余下全文

篇五 ：護(hù)理記錄單書寫范例

護(hù)理記錄單書寫范例

一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄

1、樣例1：

　　1-11 13:15

　　于十二時由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于 右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min，余200 ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg 入院后積極術(shù)前各項準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示 了解。

2、樣例 2：

　　1-11 14：00

病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。

1、樣例 1

　　9-20 14:10

　　T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。

2、樣例 2

　　1-11 13:30

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。

…… …… 余下全文

篇六 ：一般護(hù)理記錄單書寫

一般護(hù)理記錄單書寫要求

1.記錄方法明確責(zé)任人，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。由當(dāng)班護(hù)士在入院時間首次記錄，并在入院當(dāng)天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時記錄。

2.記錄時間新入院患者每班都要求記錄一般護(hù)理記錄單，一級護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。二級護(hù)理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。護(hù)理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。

3.記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容包括姓名、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理新入院病人應(yīng)記錄入院的主要原因和時間、簡要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。

4.非凡交代內(nèi)容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，特護(hù)患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。對于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5℃、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。

5.記錄單要求應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、簡單扼要，體現(xiàn)專科護(hù)理及?？萍膊〉奶攸c。

6.書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。

…… …… 余下全文

篇七 ：表格式護(hù)理記錄單書寫要求

蘇州市立醫(yī)院北區(qū)

表格式護(hù)理記錄單書寫要求

一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》

病歷書寫的墓本原則和要求：

1 、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時，完整，規(guī)范

2 、安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人．離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字‘ 3 、手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

4 、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

二、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范

護(hù)理文書（歸檔）包括：

1 、體溫單

2 、醫(yī)囑單

3 、病程記錄中的手術(shù)清點單

4 、護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄單

設(shè)：

手術(shù)科室護(hù)理記錄

單非手術(shù)科室護(hù)理記錄

單腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單

產(chǎn)科護(hù)理記錄單

另：

24 小時進(jìn)出量記錄單

毛細(xì)血糖監(jiān)測單

不歸檔護(hù)理文件

整體護(hù)理大病歷

護(hù)理評估單

交接記錄單

護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）

執(zhí)行記錄單

巡視單等

簡化記錄遵守的原則

一、根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時的醫(yī)囑之時”。

…… …… 余下全文

篇八 ：護(hù)理記錄單書寫范例

護(hù)理記錄單書寫范例

一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄

1、樣例1：

1-11 13:15

于十二時由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于 右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min，余200 ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg 入院后積極術(shù)前各項準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示 了解。

2、樣例 2：

1-11 14：00

病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留臵尿管、留臵胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。

1、樣例 1

9-20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。

2、樣例 2

1-11 13:30

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留臵尿管通暢，留臵胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。

三、輸血護(hù)理記錄

記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護(hù)士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時間應(yīng)予記錄。

…… …… 余下全文

相關(guān)知識

護(hù)理記錄單范文（八篇）
心理護(hù)理計劃范文（八篇）
心理健康教育記錄范文（精選5篇）
商務(wù)談判會議記錄（八篇）
寢室公約范文（八篇）
中班幼兒心理健康記錄表30篇,幼兒園心理健康教育記錄20篇
2023護(hù)理健康教育計劃范文（精選6篇）
心理健康家訪記錄表內(nèi)容50篇
健康村會議記錄(精選3篇),健康村會議記錄范文
健康教育活動記錄范例6篇

網(wǎng)址: 護(hù)理記錄單范文（八篇） http://www.u1s5d6.cn/newsview1153848.html