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1、公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試操作 實(shí)踐技能 第一站：臨床基本操作技能（3項(xiàng)） 【體格檢查，急救技術(shù)；20min,25分】 體格檢查：站在病人右邊 一、身高：從頭頂至足底的垂直高度。 使用前校對點(diǎn)，誤差不大于0.1cm,立柱垂直，赤腳、上肢自然下垂、足跟并攏、腳尖分開；三點(diǎn)（腳跟、靚骨部、雙肩胛）靠立柱、兩點(diǎn)（耳屏上緣與眼眶下緣最低點(diǎn)）呈水平；水平板與頭頂緊度適當(dāng)；間隔30秒，連續(xù)測兩次，結(jié)果應(yīng)大致相同。 二、體重：人體各部分的總重量。 使用前校對，誤差不超過0?1.%,電子秤注意點(diǎn)至刻度尺水平位；赤足，男性身著短褲，女性身著短褲、短袖衫，站立秤臺(tái)中央；讀數(shù)以千克為單位，精確到小

2、數(shù)點(diǎn)后一位。測試人員每次讀數(shù)前應(yīng)校對祛碼重量。 三、皮褶厚度：皮下脂肪厚度，皮摺厚度儀。 部位:腹部、肩胛下角部和肱三頭肌。 使用前校對，是否有延遲現(xiàn)象；自然站立，暴露測量部位；右手持測量儀，左拇指示指指距3cm,以指腹捏起皮膚及皮下組織輕輕捻動(dòng)皮褶，使之與肌肉分離，將測量儀兩鉗頭置于手指下放夾住皮褶，待指針穩(wěn)定后立即讀數(shù)；讀數(shù)誤差小于O.1.cm。 四、腰圍：脂肪重量和脂肪分布。 部位：水平位骼前上崎和第12肋下緣連線的中點(diǎn)，經(jīng)臍上0.5至1厘米處水平繞一周，肥胖者選腰部最粗處水平繞一周測腰圍。 垂直站立，雙足自然分開，平穩(wěn)呼吸，用無彈性，最小刻度為Imm軟尺，緊貼而不壓迫皮膚;

3、平穩(wěn)呼吸；測量值精確到1mm。 五、脈搏 部位：撓動(dòng)脈、顛動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈 觀察指標(biāo)：頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱、緊張度、動(dòng)脈壁彈性以及呼吸對 它的影響。 安靜或劇烈活動(dòng)后休息30分鐘再測，3個(gè)手指并攏，指腹平放模動(dòng)脈近腕處,力度適中，觸摸撓動(dòng)脈搏動(dòng)，至少30秒。 六、血壓 計(jì)量檢定合格，袖帶大小合適。測前患者安靜休息至少5分鐘。通常為右上肢，坐位平第四肋軟骨，仰位平腋中線。袖帶均勻緊貼皮膚與上臂，氣囊中部應(yīng)對準(zhǔn)肱動(dòng)脈，聽診器膜形體件置于肱動(dòng)脈上，軟壓之（體件不應(yīng)塞于袖帶與上臂之間），充氣同時(shí)聽肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲音，待聲音消失后，再將水銀柱升高20-30mmHg,恒速放氣。邊放氣邊聽柯氏音

4、，第一聲響汞柱凸面所示數(shù)值為收縮壓，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲音消失時(shí)汞柱凸面所示數(shù)值為舒張壓。測量完畢，氣囊排氣，卷好氣袖平正放入血壓計(jì)中，使汞柱完全進(jìn)入水銀槽中（傾斜45度），關(guān)閉血壓計(jì)。間隔1-2分鐘，用同樣方法測血壓2次，取平均值，差值不大于5mmHgo 七、甲狀腺 峽部：位于環(huán)狀軟骨的下方第2至第4氣管環(huán)前面。檢查者站于患者前面用拇指從胸骨上切跡觸摸，或站與患者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚；囑病人做吞咽，可感到氣管前軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無長大，腫塊 側(cè)葉：（前）一手拇指壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一只手示指、中指壓對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲

5、狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑病人配合吞咽。（后）一手示指、中指壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一只手拇指壓對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，示指、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑病人配合吞咽。 八、淋巴結(jié) 檢查順序：耳前、耳后、枕后、頜下、亥頁下、頸后、頸前、鎖骨 腋窩：右手觸診患者左側(cè)腋窩，左手觸診患者右側(cè)腋窩。 滑車：檢查者左手扶托被患者左上臂，右手在其肱骨上既兩橫指，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)滑動(dòng)觸診。鎖骨上：患者坐位或仰臥位，頭稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。 腹股溝：患者平臥，檢查者站在右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由

6、淺及深滑動(dòng)觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，在觸及腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴 結(jié)。左右腹股溝對比檢查。 內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等 九、胸部（肺臟）- 視診： 自然凹陷:腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩 骨骼標(biāo)志：（前）胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋間隙、劍突、腹上角（胸骨下角）（后）肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突 垂直線標(biāo)志 前正中線：沿身體前正中所作的垂直線。 胸骨線：沿胸骨夕惻緣所作的垂直線。 鎖骨中線：通過鎖骨中點(diǎn)的垂直線。 胸骨旁線：胸骨線和鎖骨中線連線中點(diǎn)的垂線垂直線。 腋前線、腋后線、腋中線、肩胛線、后正

7、中線 觸診： 胸廓擴(kuò)張度：檢查時(shí)將兩手掌平放于病人胸部的對稱部位。兩手拇指在前正中線相遇，當(dāng)病人深吸氣胸廓擴(kuò)張時(shí)，兩手即隨胸廓擴(kuò)張而外展，觀察拇指與前正中線間隔距離，可判斷胸廓兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對稱。 語音震顫：兩手掌面或尺側(cè)緣輕貼在病人胸壁兩側(cè)對稱部位，但不可用力壓在胸壁上，以免減弱手掌的敏感性。讓病人拉長聲說‘'yi",自上而下，由內(nèi)到外，兩手交替對比檢查兩側(cè)是否相同。 胸膜磨擦感：雙手掌輕貼于胸壁兩側(cè)，囑被檢查者做深呼吸，若觸到吸氣雙相粗糙磨擦感，一種顫動(dòng)感覺，即為陽性。腋中線5-7肋最易感到。 叩診： 前胸部：由鎖骨上窩開始，然后沿鎖骨中線，腋前線自上而下逐一肋間隙叩診。

8、側(cè)胸壁：被檢查者上壁置于頭頂，從腋窩開始沿腋中線、腋后線向下扣至肋緣。 最后檢查部：被檢者頭向前低垂，上身略向前傾，雙手交叉抱肘,盡可能使肩胛骨移向夕惻。 叩診肩胛區(qū)板指與脊柱平行，從肺尖開始，先扣肺上界寬度，沿肩胛線向下扣， 直至肺底活動(dòng)度 肺下界：先扣右側(cè)、后扣左側(cè)，平靜呼吸時(shí)，自上而下沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下線（6、 8、10肋間），右鎖骨中線上清音-濁音（肝上界）-肺下界 肺底移動(dòng)度：平靜呼吸時(shí)，肩胛下角線自上而下叩診，定下肺下界，吸氣向下清音-濁音，最低點(diǎn)；呼氣向上清音-濁音，最高點(diǎn)，正常范圍：4-8cm 聽診： 肺尖開始，自上到下；前胸到側(cè)壁到后背，同時(shí)左右、上下

9、對比 正常呼吸音：氣管呼吸音-胸骨上窩、胸骨柄、第7頸椎 肺泡呼吸音 支氣管呼吸音-肩胛區(qū)上部、肺尖、第一二肋間 支氣管肺泡呼吸音 啰音：干濕啰音 胸膜摩擦音：胸壁下側(cè)沿腋中線 十、心臟 視診： 心前區(qū)隆起：多見于右心室肥大，在胸骨下段或胸骨左緣第3-5肋軟骨及肋間 心間搏動(dòng)：第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.cm處，搏動(dòng)范圍直徑約 2-2.5cmo 心前區(qū)異常搏動(dòng)：胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)-肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓 胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)-右心室肥大 胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)-升主動(dòng)脈/主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈瘤 觸診： 心前區(qū)震顫：右手掌尺冊置于被檢查者心前區(qū) 心包摩擦音：右

10、手全掌置于被檢查者胸骨左緣第3、4肋間處 叩診： 先左后右，自下而上，由外到內(nèi)，由清變濁 心左界：先觸及心間搏動(dòng),在搏動(dòng)外2-3cm處,由外向內(nèi)逐行叩診，直至第2肋間 心右界：先扣出肝上界，在上一肋間開始，自下而上自外而內(nèi)，扣至第2肋間。 右界（cm）肋間左界（cm） 2-322-3 2-333.5-4.5 3-445-6 57-9 注：與胸骨中線垂直距離 聽診： 二尖瓣：左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間。 肺動(dòng)脈瓣：胸骨左緣第二肋間 主動(dòng)脈瓣：胸骨右緣第二肋間 主動(dòng)脈第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間 三尖瓣：胸骨下靠近劍突 H^一、腹部 視診： 九區(qū)法（第10肋最

11、低點(diǎn)連線、側(cè)器結(jié)節(jié)連線、腹股溝中點(diǎn)的垂線）四區(qū)法（臍為中心） 腹部體表標(biāo)志：（前面）肋弓下緣、劍突、腹上角、臍、器前上棘、腹直肌外緣、腹中線、 腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合 （后面）第12肋、肋脊角、腰肋角、骼后上棘 聽診： 腸鳴音：應(yīng)在觸、扣之前聽，在右下腹，正常4-5次 觸診： 由左下腹開始，逆時(shí)針觸 脾臟：取仰臥位，雙腿屈曲，檢查者左手繞過其腹前方，手掌置于其左胸第9-11肋處，將脾從后向前托起，右手掌平置于上腹部，與左肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕壓向腹部深處，隨患者吸氣時(shí)向肋弓方向迎觸脾，直至觸到脾緣或左肋緣。如不好觸及，可囑患者右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲。

12、十二、人工呼吸 1置于硬板上,去枕平臥 2仰頭舉亥頁法,打開呼吸道 3左手捏住患者鼻翼 4深吸一口氣,張口將患者的口部完全包住 5口對口吹氣,患者胸廓抬起 6立即和患者口部脫離,捏鼻手放松 7觀察患者,胸部向下恢復(fù),氣流從口鼻排出 8注意:吹氣頻率為12-20次/分,吹氣量800-1200m1. 9與胸外按壓的比例:單雙人操作均為30:2 10吹氣時(shí)停止胸外按壓 十三、胸外心臟按壓 部位:胸骨中下1/3交界處 1食指中指沿肋弓處向中間滑動(dòng),找胸骨下切跡（不是劍突下） 2食指中指橫放胸骨下切跡上方.食指上方的胸骨正中部既為按壓區(qū) 3一手的掌根部緊貼食指上方,放在按壓

13、區(qū) 4將定位手取下,將掌根重疊于一手背上,使手指脫離胸壁,采用兩手指交叉抬起法 5注意:按壓頻率80-100次/分,按壓與放松時(shí)間0.6:04按壓深度4-5cm 有效指標(biāo)：按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng) 患者面色、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅 擴(kuò)大的瞳孔再度縮小 出現(xiàn)自主呼吸 神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)、睫毛反射及對光反射出現(xiàn) 第二站：公共衛(wèi)生案例分析(口試) 【案例1,案例2,2Omin,40分】 突發(fā)公共衛(wèi)生事件：突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾 健康的事件。 現(xiàn)場調(diào)查設(shè)計(jì) 一、現(xiàn)場

14、調(diào)查目的：1核實(shí)診斷 2確定是否爆發(fā)(短時(shí)間內(nèi)、同居住區(qū)、同樣臨床表現(xiàn)；單峰流行曲線； 同源性/相同傳播途徑；發(fā)病率高于歷年水平) 3描述疾病分布、特征(三間分布) 4查明傳染來源和暴露的易感人群 5采取相應(yīng)的措施，撲滅疫情 二、現(xiàn)場調(diào)查設(shè)計(jì)(調(diào)查方案) 1調(diào)查目的 (1)查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險(xiǎn)因素 (2)控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行 (3)預(yù)測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢 (4)評(píng)價(jià)控制措施效果 2調(diào)查內(nèi)容和方法 (1)對疾病的發(fā)生情況進(jìn)行概述：主要利用現(xiàn)場流行病學(xué)方法，對疾病暴發(fā)或流行的情況進(jìn)行三間分布(空間、時(shí)間、人間)的描述(發(fā)病率、患病率、病

15、死率) (2)主要方法：個(gè)案調(diào)查、描述流行病學(xué)方法(橫斷面調(diào)查-罹患率/感染率、回顧性或前瞻性縱向調(diào)查-發(fā)病率/感染發(fā)生率) (3)分析流行病學(xué)方法： 病例對照：以確診患有某種特定疾病的一組患者作為病例，以不患有該疾病的一組個(gè)體為對照，調(diào)查其發(fā)病前對某個(gè)因素的暴露狀況，比較兩組暴露率的差異，研究疾病與 這些因素的關(guān)系，由果到因，論證性不強(qiáng)，適用于罕見病，選擇偏倚。OR值 隊(duì)列研究：將特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分N個(gè)群組或隊(duì)列，追蹤觀察一段時(shí)間，比較兩組或各組發(fā)病率或死亡率的差異，以檢驗(yàn)該因素與某疾 病有無因果關(guān)系及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法。由因到果，論證

16、性強(qiáng)， RR值、AR值 (4)實(shí)驗(yàn)干預(yù)流行病學(xué) 接到疫情報(bào)告后需詢問和記錄上報(bào)的內(nèi)容： (1)疫情發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位名稱、發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)； (2)患者的主要癥狀和臨床表現(xiàn) (3)已采取的措施和急需解決的問題 (4)報(bào)告人的姓名及聯(lián)系方式 3調(diào)查表的設(shè)計(jì) (1)一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式、身份證號(hào)(2)主要臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)病情況(發(fā)病時(shí)間、主要癥狀)及治療情況 (3)流行病學(xué)史：發(fā)病前24小時(shí)內(nèi)食物攝入情況的調(diào)查/流行病學(xué)特征、密切接觸者情況(4)已采用的防治措施 (5)調(diào)查日期、調(diào)查人、審查人 4調(diào)查步驟 (1)調(diào)查前獲取初步信息 (2)進(jìn)入現(xiàn)場收集發(fā)病和暴露信息 (3)初步分析資料并提出假設(shè)(掌握三間分布、流行曲線的繪制和解釋、的概念) 潛伏期：病原體侵入機(jī)體到最早出現(xiàn)臨床癥狀這段時(shí)間。 意義：影響疾病的流行過程 判斷患者受感染時(shí)間 確定接觸者留驗(yàn)、檢疫或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)期限 確定免疫接種時(shí)間 評(píng)價(jià)某項(xiàng)預(yù)防措施效果 (4)進(jìn)一步收集和分析資料以確認(rèn)假設(shè)(掌握病例對照研究和隊(duì)列分析研究的概念)(5)

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