摘要: 中國人群的主要疾病負擔來自心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤與呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病。西方人群研究證據(jù)顯示，吸煙、過量飲酒、體力活動不足、不健康的膳食習慣、肥胖等行為生活方式是主要慢性病的獨立危險因素。由于行為生活方式和疾病譜的差異，西方人群證據(jù)不一定適用于中國人群。在中國人群中確定行為生活方式與主要慢性病的關(guān)聯(lián)方式和效應大小，有助于明確綜合生活方式干預對我國慢性病負擔的收益大小，及指導相關(guān)指南的制訂。近年來，包括中國慢性病前瞻性研究在內(nèi)的以中國人群為研究對象的一系列前瞻性隊列研究證據(jù)明確了幾種不健康的行為生活方式對我國主要慢性病的影響，特別是補充了我國人群一些特定生活方式（如職業(yè)性體力活動）、當前營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)背景下的一些飲食習慣（如吃水果、雞蛋、辣食和飲茶等）以及特有的健康問題（如出血性腦卒中、消化系統(tǒng)惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等）的人群病因?qū)W證據(jù)。本文旨在綜述中國慢性病前瞻性研究項目近年來獲得的相關(guān)研究證據(jù)。

Associations of lifestyles with major chronic diseases in Chinese adults: evidence from the China Kadoorie Biobank

Abstract: Major chronic diseases, including cardiovascular disease, diabetes, cancer, and respiratory disease, cause substantial mortality and morbidity in China. Evidence from Western population showed that smoking, excessive alcohol intake, physical inactivity, unhealthful dietary habits and adiposity are independent risk factors for major chronic diseases. However, because of the vast differences in lifestyles and disease patterns, evidence from Western populations may not be generalizable to the Chinese population. Assessing the directions and magnitude of associations between lifestyles and major chronic diseases is crucial to evaluate the benefits yielded from lifestyle modifications, thus informing related guidelines. In recent years, prospective cohort studies in China, including the China Kadoorie Biobank (CKB), have shown relationships between unfavorable lifestyle factors and major chronic diseases. In particular, the CKB study has laid the evidence base for lifestyle factors (occupational physical activity) and diseases (hemorrhagic stroke, gastrointestinal cancers, and chronic obstructive pulmonary disease) unique to the Chinese population. This article aims to summarize the research findings on this topic.

Key words: Lifestyle    Chronic diseases    Cohort study    Chinese    China Kadoorie Biobank    

慢性病在我國導致了重要的人群疾病負擔[1-2]。2017年全球疾病負擔研究報道，根據(jù)傷殘調(diào)整壽命年，我國疾病負擔排名前4位的為腦卒中、缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）和肺癌，而肝癌和胃癌分別排名第7和第12位[1]。2020年發(fā)表的1項納入7.5余萬名成年人的全國代表性調(diào)查顯示，我國糖尿病患病率為11.2%[3]。以往西方人群研究證據(jù)顯示，吸煙、過量飲酒、體力活動不足、不健康的膳食習慣、肥胖等行為生活方式問題是心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）、糖尿病和惡性腫瘤等主要慢性病的獨立危險因素[4-5]。行為生活方式具有可改變性，通常作為慢性病一級預防的切入點。血壓、血脂、血糖等慢性病的生物學危險因素亦可通過行為生活方式干預改變。

與西方人群相比，中國人的行為生活方式和疾病譜有較大不同。在生活方式方面，吸煙和飲酒主要在男性中常見；職業(yè)性體力活動所占比例較高，而休閑體力活動占比較低；蔬菜攝入足夠，水果和蛋類攝入不足；具有獨特的飲茶和吃辣行為。在疾病譜方面，CVD中的出血性腦卒中（hemorrhagic stroke，HS），消化系統(tǒng)惡性腫瘤中的食管癌、胃癌、肝癌，COPD等的發(fā)病率均較高[6]。因此，西方人群中確定的病因?qū)W證據(jù)不一定適用于中國人群。此外，一些行為生活方式并非獨立的隨機分布在人群中，常伴隨發(fā)生在某些特征的人群中；而這種聚集性在不同社會文化背景的人群中又會有所不同。因素之間復雜的交互作用對疾病風險有何影響也值得探討。最后，研究健康生活方式與主要慢性病的關(guān)聯(lián)有助于確定綜合生活方式干預對我國慢性病負擔可能帶來的收益。近年來，以中國慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank，CKB）為代表的國內(nèi)研究證據(jù)報道了生活方式與主要慢性病的關(guān)聯(lián)。

CKB于2004-2008年招募了來自全國5個城市和5個農(nóng)村地區(qū)的50余萬名30~79歲成年人（平均年齡51歲），截至目前最長隨訪16年，平均隨訪13年，累計隨訪600余萬人年[7]，已發(fā)表文章多基于平均隨訪7年的數(shù)據(jù)。CKB在基線時收集了有關(guān)生活方式和其他暴露的詳細信息，并儲存了生物學樣本以供后續(xù)擴大可研究的暴露和疾病范圍。CKB研究具有樣本量大、覆蓋地區(qū)和人群特征廣、隨訪期長的優(yōu)勢，使之有機會更深入地開展劑量-反應關(guān)系、疾病臨床亞型、以及不同人群特征的亞組分析，為病因推斷提供強有力的證據(jù)。隨著CKB隨訪時間的延長，越來越多高質(zhì)量的慢性病病因研究證據(jù)涌現(xiàn)。CKB已發(fā)表的前瞻性分析文章報道生活方式與主要慢性病的關(guān)聯(lián)，提示吸煙、過量飲酒、體力活動不足、不健康的膳食習慣、肥胖等行為生活方式是主要慢性病的獨立危險因素。本文將對CKB項目已發(fā)表的行為生活方式與主要慢性病間關(guān)聯(lián)的研究證據(jù)進行綜述。

1. 吸煙與主要慢性?。涸谥袊?，男性的吸煙率顯著高于女性。CKB的研究對象在基線時自報吸煙率分別為64.2%和2.1%[8]，其研究結(jié)果提示，吸煙與CVD、肺癌、COPD和糖尿病的風險相關(guān)[9-10]。在調(diào)整年齡、地區(qū)、飲酒和文化程度后，在男性中，與從不吸煙者相比，吸煙者死于CVD、肺癌、COPD和糖尿病的HR值，在城市人群中依次為1.63（95%CI：1.49~1.77）、2.98（95%CI：2.66~3.33）、4.61（95%CI：3.71~5.71）和1.18（95%CI：1.12~1.25），在農(nóng)村中依次為1.24（95%CI：1.17~1.32）、2.30（95%CI：2.13~2.48）、1.41（95%CI：1.31~1.51）和1.10（95%CI：1.05~1.15）。主動戒煙堅持≥5年者的死亡風險接近從不吸煙者；20歲前開始吸煙者的死亡風險高于20~24歲開始吸煙者。在城市人群中，隨著吸煙量的增加，個體死于CVD、肺癌和COPD的風險也增加；在農(nóng)村人群中，這種劑量-反應關(guān)系僅見于肺癌的死亡風險。糖尿病的發(fā)病風險與吸煙量和開始吸煙年齡呈劑量-反應關(guān)系。在女性中，吸煙與主要慢性病風險相關(guān)。與從不吸煙者相比，女性吸煙者死于肺癌的風險增加幅度類似于男性的結(jié)果；而女性吸煙者死于CVD、COPD的風險以及發(fā)生糖尿病的風險增加幅度高于男性。

2. 飲酒與主要慢性?。褐袊巳褐校行燥嬀坡矢哂谂?。33.1%的CKB男性研究對象自報每周飲酒，而女性僅有2.2%[11]。CKB研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自報飲酒量與CVD發(fā)病風險呈U形關(guān)聯(lián)[12]。在調(diào)整年齡、性別、文化程度、收入和吸煙后，在男性中，相比不飲酒或過量飲酒者，自報飲酒量為每周100 g純乙醇者發(fā)生急性心肌梗死、缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）和HS的風險均最低。然而，在CKB人群中基于孟德爾隨機化設計思路的分析并不支持適量飲酒對CVD的保護性關(guān)聯(lián)。在男性中，基因型和地區(qū)決定的飲酒量與腦卒中呈連續(xù)性正相關(guān)，單位飲酒量與HS的關(guān)聯(lián)強度大于IS，基因型和地區(qū)決定的飲酒量每增加280 g，對應HS和IS的HR=1.58（95%CI：1.36~1.84）和1.27（95%CI：1.13~1.43）；基因型和地區(qū)決定的飲酒量與急性心肌梗死不相關(guān)。在女性中，觀察性分析未發(fā)現(xiàn)自報飲酒量與CVD發(fā)病風險的關(guān)聯(lián)；由于女性飲酒者比例過低，基因型與飲酒量和CVD發(fā)病風險均不相關(guān)。觀察性分析與因果關(guān)聯(lián)分析結(jié)果的不一致可能由于觀察性分析結(jié)果受到混雜與倒置因果的影響。比如，少量飲酒者可能是由于已患慢性病或處于疾病前期而減少飲酒量，從而導致其發(fā)病風險高于適度飲酒者。

3. 飲食習慣與主要慢性?。海?）水果：中國人群中，蔬菜的攝入水平普遍較高，但對水果攝入較低。與西方人群食用新鮮和加工水果不同，中國人群習慣生食新鮮水果。僅18%的CKB研究對象基線自報過去1年每日攝入新鮮水果[13]。CKB研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新鮮水果攝入與CVD和糖尿病的發(fā)病風險相關(guān)，也與糖尿病患者死亡和發(fā)生主要心血管并發(fā)癥的風險相關(guān)[13-14]。在調(diào)整性別、年齡、文化程度、收入、飲酒、吸煙、體力活動、飲食后，與過去1年從不或很少吃水果者相比，每日吃新鮮水果者死于CVD的風險、以及發(fā)生急性冠心病事件（major coronary event，MCE）、IS、HS的HR=0.60（95%CI：0.54~0.67）、0.66（95%CI：0.58~0.75）、0.75（95%CI：0.72~0.79）、0.64（95%CI：0.56~0.74）。新鮮水果攝入量與上述結(jié)局呈劑量-反應關(guān)系，保護性關(guān)聯(lián)在不同年齡、性別、城鄉(xiāng)等特征人群中無差異[13]。在基線未患糖尿病的成年人中，在調(diào)整性別、年齡、文化程度、收入、飲酒、吸煙、體力活動、BMI、糖尿病家族史、飲食后，每日吃新鮮水果者較從不或很少吃水果者的糖尿病發(fā)病風險為0.88（95%CI：0.83~0.93）。而在基線糖尿病患者中，每日吃新鮮水果者較從不或很少吃水果者的死亡風險與發(fā)生主要心血管并發(fā)癥的風險分別為0.79（95%CI：0.72~0.87）和0.86（95%CI：0.82~0.90）[14]。

（2）雞蛋：2016年中國居民膳食指南推薦每日攝入40~50 g雞蛋（約0.8~1枚）[15]，然而中國人群的攝入量仍普遍不足。在CKB研究對象中，僅13%的研究對象基線自報過去1年每日攝入雞蛋，近50%的研究對象每周1~3 d會攝入雞蛋[16]。西方人群中關(guān)于雞蛋攝入量與CVD發(fā)病風險的關(guān)聯(lián)研究結(jié)果未達成一致；最近發(fā)表的1項系統(tǒng)綜述提示兩者間不存在關(guān)聯(lián)[17]。中國人群雞蛋與肉類攝入量低于西方人群的攝入水平[18]。在這樣的膳食背景下，中國人群中雞蛋與CVD的關(guān)聯(lián)可能與西方人群研究不同。CKB的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整性別、年齡、文化程度、收入、婚姻狀況、飲酒、吸煙、體力活動、BMI、腰臀比、高血壓、阿司匹林、CVD家族史、維生素、飲食模式后，與過去1年從不或甚少攝入雞蛋者相比，每日攝入雞蛋的研究對象發(fā)生CVD的HR=0.89（95%CI：0.87~0.92），IHD、IS和HS的HR=0.88（95%CI：0.84~0.93）、0.90（95%CI：0.85~0.95）、0.74（95%CI：0.67~0.82）[16]。

（3）飲茶：中國的茶文化歷史悠久。CKB研究對象中，50.7%的男性和21.3%的女性基線自報過去1年每周飲茶；89.5%的每周飲茶者習慣飲用綠茶[19]。實驗室研究證據(jù)提示茶葉中的茶多酚（尤其是類黃酮）有抗炎癥、抗動脈粥樣硬化、抗癌等多種效應[20]。CKB研究結(jié)果顯示，在調(diào)整性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、飲酒、吸煙、體力活動飲食、CVD家族史、BMI、高血壓和糖尿病后，與過去1年從不飲茶者相比，每日飲茶者新發(fā)IHD、MCE的HR=0.92（95%CI：0.88~0.95）和0.90（95%CI：0.82~0.99），新發(fā)IS和HS的HR=0.92（95%CI：0.89~0.96）和0.86（95%CI：0.80~0.93）[21]。

中國男性中，吸煙、飲酒、飲茶習慣表現(xiàn)出一定的聚集性。在CKB的男性中，每日茶葉消耗量越多者、以及習慣飲燙茶者，其吸煙率和吸煙量、以及每日飲酒率和飲酒量都相對更高。吸煙、過量飲酒、燙飲都是明確的致癌因素[22-24]。在中國人群這種特定聚集的行為生活方式習慣下，飲茶是否仍有期望的抗癌作用尚需進一步研究。CKB研究顯示，在調(diào)整年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、收入、體力活動、飲食、BMI、惡性腫瘤家族史后，在不吸煙也無過量飲酒習慣的成年人中，飲茶與發(fā)生惡性腫瘤、肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌的風險無關(guān)聯(lián)[25]。無論是否飲茶，惡性腫瘤風險均隨吸煙量、飲酒量的增加而增加。另外，吸煙和過量飲酒與燙飲習慣還有協(xié)同作用，相比沒有這3種習慣的成年人，具有這3種習慣的成年人食管癌風險HR=5.01（95%CI：4.00~6.28）[26]。

（4）辣食：辣椒作為辛香味調(diào)料，是世界飲食文化的重要組成之一。30%的CKB研究對象基線自報過去1個月每周6~7 d會吃辣食，但這一頻率存在顯著的地域差異[27]。每周吃辣者最常食用新鮮辣椒和干辣椒。另外，辣食攝入頻率不同者的生活方式存在一定差異，即攝入頻率高的人群中，高鹽飲食、零食、油炸食物、飲茶、飲酒和吸煙的比例也較高，提示分析辣食攝入與疾病關(guān)聯(lián)時應充分考慮辣食攝入對生活方式的影響[28]。既往實驗室研究和小規(guī)模的人群研究提示辣椒及其主要的生物活性物質(zhì)辣椒素（capsaicin）可能對機體產(chǎn)生有益作用[29]，但研究結(jié)論不完全一致。CKB研究結(jié)果顯示，在調(diào)整年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、飲酒、吸煙、體力活動、BMI、飲食、高血壓、糖尿病、慢性病家族史（包括惡性腫瘤、CVD、糖尿?。┖?，與過去1個月不常吃辣食者（< 1 d/周）相比，常吃辣食者（6~7 d/周）的總死亡風險HR=0.86（95%CI：0.82~0.90），死于惡性腫瘤、IHD和呼吸系統(tǒng)疾病的HR=0.92（95%CI：0.85~0.99）、0.78（95%CI：0.67~0.89）、0.71（95%CI：0.62~0.81）[27]。

4. 體力活動與主要慢性?。弘m然體力活動對健康的益處已經(jīng)得到公認，但既往研究多在高收入國家開展。大部分研究主要關(guān)注休閑時間的體育鍛煉，而非總體力活動水平與疾病的關(guān)聯(lián)。然而，包括中國在內(nèi)的大多數(shù)中低收入國家，其他類型的體力活動（如工作和家務）相對更多[30]。CKB研究對象平均每日總體力活動水平（MET-h/d）為21.5，男性（22.9）高于女性（20.6）。每日總體力活動水平中，約2/3來自職業(yè)相關(guān)的活動，男性（77.6%）高于女性（59.8%）[31]。研究結(jié)果顯示，在調(diào)整性別、年齡、地區(qū)、收入、文化程度、飲酒、吸煙、新鮮水果攝入、靜坐時間、自報健康狀況后，與過去1年總體力活動水平最低的20%成年人相比，最高的20%人群的MCE發(fā)病風險HR=0.77（95%CI：0.74~0.80）；體力活動水平每增加4 MET-h/d（相當于每天快走約1 h），發(fā)生MCE、IS、ICH的風險及死于CVD的風險HR=0.91（95%CI：0.89~0.93）、0.95（95%CI：0.94~0.96）、0.94（95%CI：0.92~0.96）?？傮w力活動與IHD和IS的發(fā)病風險、以及CVD死亡風險均呈線性相關(guān)，但與ICH發(fā)病風險的關(guān)聯(lián)強度在體力活動最高20%者中有所減弱[32]。體力活動與CVD的關(guān)聯(lián)強度在城鄉(xiāng)及不同性別組相似。進一步分析顯示，體力活動降低CVD發(fā)病風險，約70%的保護性關(guān)聯(lián)是通過改變血液中的代謝產(chǎn)物（主要為脂質(zhì)和脂蛋白亞類、支鏈氨基酸、炎性產(chǎn)物）而發(fā)揮作用[33]。

CKB研究還在城市研究對象中分析了通勤方式與CVD的關(guān)聯(lián)，期望了解積極的交通出行方式與增加的空氣污染暴露對CVD的凈效應。研究結(jié)果顯示，在調(diào)整性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、收入、職業(yè)、飲酒、吸煙、飲食、體育鍛煉、CVD家族史、BMI、高血壓、糖尿病、室內(nèi)空氣污染、被動吸煙后，與過去1年騎摩托車、乘（駕）機動車或公共交通通勤者相比，步行通勤者新發(fā)IHD的HR=0.90（95%CI：0.84~0.96），與腦卒中風險無關(guān)；騎車通勤者新發(fā)IHD、IS的HR=0.81（95%CI：0.74~0.88）和0.92（95%CI：0.84~1.00），與HS風險無關(guān)[34]。除此之外，CKB研究還顯示，總體力活動水平增加可以降低肝膽疾病的發(fā)病風險[35]。與過去1年總體力活動最低的20%成年人相比，最高的20%人群中發(fā)病風險分別為非酒精性脂肪肝（HR=0.62，95%CI：0.53~0.72）、病毒性肝炎（HR=0.73，95%CI：0.62~0.87）、肝硬化（HR=0.76，95%CI：0.66~0.88）、肝癌（HR=0.81，95%CI：0.71~0.93）、膽結(jié)石（HR=0.86，95%CI：0.81~0.90）、膽囊癌（HR=0.51，95%CI：0.32~0.80）和膽管癌（HR=0.55，95%CI：0.38~0.78）[35]。

5. 超重/肥胖與主要慢性?。后w重、體脂測量指標可以用來反映個體進食熱量和體力活動消耗的平衡狀態(tài)。CKB研究人群基線時超重（BMI=24.0~27.9 kg/m2）率為32.9%，肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）率為9.9%；40.2%達到中心性肥胖前期或中心性肥胖[36]。正常體重者（BMI=18.5~23.9 kg/m2）中存在一定比例的中心性肥胖前期（腰圍：男≥85 cm、女≥80 cm；10.4%）和中心性肥胖（腰圍：男≥90 cm、女≥85 cm；2.7%），而超重者中也存在一定比例（28.5%）的非中心性肥胖者。隨BMI或WC增加，人群中高血壓、糖尿病、血脂異常的患病率均呈上升趨勢[36]。

CKB的多項研究顯示，BMI和腰圍分別與IS、HS、IHD、糖尿病、COPD、非酒精性脂肪肝、膽結(jié)石、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、宮頸癌等多種慢性病的發(fā)病和死亡風險存在關(guān)聯(lián)，BMI和腰圍還與收縮壓和舒張壓相關(guān)[37-45]。當將CVD、惡性腫瘤、COPD、糖尿病合并為主要慢性病進行分析時，在調(diào)整年齡、地區(qū)、性別、文化程度、吸煙、飲酒、體力活動、飲食后，與正常體重者相比，超重和肥胖者的發(fā)病風險HR=1.26（95%CI：1.24~1.27）和1.59（95%CI：1.57~1.62）；腰圍每增加5 cm，主要慢性病的發(fā)病風險HR=1.10（95%CI：1.09~1.10）。BMI過低或過高均與全死因死亡風險增加有關(guān)；而腰圍與全死因死亡風險呈正性關(guān)聯(lián)[42]。

6. 健康生活方式與主要慢性?。篊KB研究中定義了6類健康生活方式：從不吸煙和已戒煙（排除因病戒煙）、非每日飲酒和每日適量飲酒（酒精量：男性 < 25 g、女性虛15 g）、健康的飲食習慣（包括每日攝入蔬菜、每日攝入水果、經(jīng)常攝入豆類、每周攝入魚類和限制紅肉攝入；至少滿足4項）、積極體力活動、健康體重（BMI=18.5~23.9 kg/m2）和健康體脂（腰圍：男性學院85 cm，女性 < 80 cm）。CKB基線調(diào)查時，81%的研究對象具有2~4種健康生活方式，僅0.7%的研究對象具有6種健康生活方式[46]。

CKB研究報道了健康生活方式與CVD發(fā)病、糖尿病發(fā)病、全死因和死因別死亡風險均相關(guān)[47-49]。如果能堅持這些健康生活方式，在不到10年的時間里，可以預防全人群約68%的MCE、39%的IS及73%的2型糖尿病[47-48]。進一步的分析又確認了生活方式干預對降低我國人群全死因死亡和多類死因別死亡負擔的重要意義，即堅持健康生活方式可以減少大約39%的總死亡，由HS、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病導致的死亡分別可減少41%、27%和46%[49]。

綜上所述，吸煙、飲酒、飲食、體力活動等行為生活方式是慢性病重要的可干預危險因素，因行為生活方式和疾病譜的差異，以往西方國家研究產(chǎn)生的證據(jù)不一定適用于中國人群。近年來以CKB為代表的大型人群隊列研究獲得了一系列適用于中國人群的高質(zhì)量研究證據(jù)[30]。CKB研究發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、飲食、體力活動、健康生活方式與心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等主要慢性病存在關(guān)聯(lián)，其中雞蛋、飲茶、辣食為主要慢性病獨特的保護因素。“健康中國2030”戰(zhàn)略的推進需要更多中國人群相關(guān)的科學證據(jù)，不僅能夠支持疾病指南和公共衛(wèi)生政策的制訂[50]；也可促進大眾健康科普，即從源頭保證科普知識的前沿性、科學性和權(quán)威性。CKB項目未來還將繼續(xù)圍繞著行為生活方式與慢性病的關(guān)聯(lián)開展更多研究，如利用重復調(diào)查收集的數(shù)據(jù)評價長期行為生活方式的變化及對慢性病風險的影響；隨著新發(fā)疾病數(shù)量的增加，可針對發(fā)生頻率略低的慢性病病種開展研究；通過基因-環(huán)境交互分析探討健康生活方式能否抵消遺傳因素的不良影響；利用多組學方法探索生活方式與慢性病關(guān)聯(lián)黑箱背后的可能機制[51]。同時也期待更多的中國人群的隊列研究，獲取適用于更廣泛人群、地域特征的病因?qū)W證據(jù)。

利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突

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