羅瑞敏張銳標(biāo) 羅富榮

佛山市中醫(yī)院麻醉科，佛山 528000

國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2023,44(04):420-423.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220831?00784

REVIEW ARTICLES

【綜述】

隨著加速康復(fù)外科理念和超聲等可視化儀器在臨床麻醉工作中的推廣，周圍神經(jīng)阻滯（peripheral nerve block, PNB）因其止痛效果確切、全身副作用小、能及早進(jìn)食和及早下床活動(dòng)等特點(diǎn)，再次受到了麻醉學(xué)界的關(guān)注，臨床使用的意愿日益提高。

除已逐漸銷聲匿跡的解剖定位、以異感確定阻滯終點(diǎn)的徒手盲打法以外，PNB操作有神經(jīng)電刺激引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)兩類，前者歷史更久。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的操作可視化，使進(jìn)針的路徑和過程得以合理規(guī)劃與實(shí)時(shí)調(diào)整，局麻藥分布直觀可視，也能有效避免鄰近結(jié)構(gòu)（血管、胸膜、內(nèi)臟等）的誤傷。在這種情況下，神經(jīng)刺激儀的臨床價(jià)值開始受到質(zhì)疑。本文將討論超聲時(shí)代下神經(jīng)刺激儀在區(qū)域麻醉中的存在價(jià)值與意義。

1神經(jīng)刺激儀用于PNB

1.1神經(jīng)電生理學(xué)

神經(jīng)刺激儀通過阻滯針發(fā)射脈沖電流，當(dāng)電流到達(dá)神經(jīng)后，能使神經(jīng)產(chǎn)生除極。神經(jīng)纖維的類型很多，其中在使用神經(jīng)刺激儀的研究中，研究者最關(guān)注的是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和疼痛纖維。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維（A?α纖維）由于直徑最大、髓鞘化程度最高，故其傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的速度最快，對(duì)刺激的興奮閾值也較低。而疼痛纖維（C類神經(jīng)纖維）由于直徑較小，且髓鞘較少甚至沒有髓鞘，故其傳導(dǎo)速度較慢，對(duì)刺激的興奮閾值一般也較高。因此，對(duì)于混合型周圍神經(jīng)，當(dāng)外界的刺激較小時(shí)，僅有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維會(huì)產(chǎn)生動(dòng)作電位，而疼痛纖維無反應(yīng)?；谝陨显恚窠?jīng)刺激儀通過發(fā)射電流較小、時(shí)長較短的脈沖電流，使得當(dāng)阻滯針到達(dá)神經(jīng)周圍時(shí)能夠產(chǎn)生相應(yīng)的肌肉收縮動(dòng)作，但不會(huì)誘發(fā)令人不適的異常疼痛感覺。

1.2神經(jīng)刺激儀用于外周神經(jīng)定位

神經(jīng)受到刺激的程度取決于總電流量及阻滯針與神經(jīng)的距離。傳統(tǒng)的方法是先將神經(jīng)刺激儀設(shè)置高電流（1~2 mA），刺激持續(xù)時(shí)間為0.1 ms，以用于確定神經(jīng)的大概位置，然后向著神經(jīng)的解剖定位方向進(jìn)針，出現(xiàn)目標(biāo)肌肉抽搐后，逐漸降低電流量并繼續(xù)進(jìn)針，若電流量減小后依然能出現(xiàn)相應(yīng)肌肉的收縮活動(dòng)，則證明阻滯針正逐漸靠近神經(jīng)。當(dāng)電流減少到0.2~0.5 mA時(shí)依然能夠引出肌肉收縮，即表明針尖與神經(jīng)已經(jīng)足夠接近，可以注藥。而當(dāng)電流繼續(xù)減少至<0.2 mA（0.1 ms）依然出現(xiàn)了肌肉收縮，則提示針可能進(jìn)入了神經(jīng)內(nèi)，應(yīng)及時(shí)退針，以免出現(xiàn)神經(jīng)損傷。

除此之外，現(xiàn)代的神經(jīng)刺激儀還能通過測定電阻抗值、進(jìn)行序貫神經(jīng)電刺激等方式增加PNB的成功率，降低阻滯針進(jìn)入神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。Tsui等在豬的坐骨神經(jīng)穿刺中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)阻滯針進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)后，電阻抗值會(huì)明顯增加；而Bardou等在此基礎(chǔ)上更深一步研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)電阻抗值增加>4.3%時(shí)可能提示出現(xiàn)了神經(jīng)內(nèi)穿刺。上述研究表明，電阻抗值的測定能夠有效防止阻滯針進(jìn)入神經(jīng)，進(jìn)一步提高PNB的安全性。除此之外，目前較為先進(jìn)的神經(jīng)刺激儀還可以進(jìn)行序貫神經(jīng)電刺激，這種方法能讓操作者更方便地穿刺到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)附近。目前在臨床應(yīng)用中，通常都是使用相同的刺激時(shí)間及重復(fù)頻率進(jìn)行神經(jīng)電刺激；而序貫神經(jīng)電刺激的方式當(dāng)中，兩個(gè)常規(guī)0.1 ms的脈沖持續(xù)時(shí)間后會(huì)接一個(gè)長脈沖持續(xù)時(shí)間，因此第3個(gè)刺激的刺激頻率會(huì)較前兩個(gè)增加，在這種情況下，第3個(gè)刺激能到達(dá)的距離更遠(yuǎn)，更方便臨床工作中阻滯針進(jìn)針方向的調(diào)整。

1.3神經(jīng)刺激儀的局限性

神經(jīng)刺激儀曾是PNB中最經(jīng)典的引導(dǎo)工具之一。但隨著超聲儀器在臨床麻醉中的應(yīng)用，外周神經(jīng)可以直觀、可靠地在超聲下顯現(xiàn)。此時(shí)，單純使用神經(jīng)刺激儀對(duì)外周神經(jīng)進(jìn)行定位則有了較大的劣勢。

1.3.1定位不精準(zhǔn)

Sala Blanch等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)僅使用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行引導(dǎo)時(shí)，有66%接受腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的患者被發(fā)現(xiàn)局麻藥被注射入神經(jīng)內(nèi)。Fielmuth等的研究則發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)刺激儀能夠正確識(shí)別針?神經(jīng)距離（針尖距離神經(jīng)1~4 mm）的成功率僅為48.8%。這些研究結(jié)果表明，僅使用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行引導(dǎo)不能準(zhǔn)確定位神經(jīng)，而且也不能避免神經(jīng)內(nèi)注藥及神經(jīng)損傷。Sauter等認(rèn)為，神經(jīng)刺激儀的電流傳導(dǎo)以及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)與神經(jīng)周圍組織的電阻抗關(guān)系十分密切，因此使用神經(jīng)刺激儀用于神經(jīng)定位可能存在很大的個(gè)體差異。

1.3.2運(yùn)動(dòng)反應(yīng)易被消除

當(dāng)針尖接近目標(biāo)神經(jīng)后，針尖向目標(biāo)神經(jīng)發(fā)出電流，使目標(biāo)神經(jīng)受到刺激后引起相應(yīng)的肌肉運(yùn)動(dòng)。但這樣的肌肉運(yùn)動(dòng)很容易被消除，只要注入極小量的局麻藥，神經(jīng)刺激儀引起的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)就會(huì)完全消失。若需進(jìn)行二次阻滯，神經(jīng)刺激儀可能難以再次引出反應(yīng)，從而失去了其引導(dǎo)的作用。其原因?yàn)樽⑷刖致樗幒螅樇飧浇膶?dǎo)電區(qū)域被擴(kuò)大，導(dǎo)致目標(biāo)神經(jīng)周圍的單位電量減小，從而使目標(biāo)神經(jīng)受到的電刺激變小，以至于不足以引出對(duì)應(yīng)肌肉的動(dòng)作。

2超聲引導(dǎo)用于神經(jīng)定位

超聲技術(shù)的發(fā)展使麻醉醫(yī)師能夠直接“看到”目標(biāo)神經(jīng)及其周圍的結(jié)構(gòu)，同時(shí)能夠?qū)崟r(shí)地觀察穿刺針的走行路徑及局麻藥的擴(kuò)散效果，因此隨著超聲儀器的便攜化及成像質(zhì)量的提高，超聲引導(dǎo)下的PNB受到了臨床麻醉醫(yī)師的高度重視。

2.1超聲定位的優(yōu)勢

Li等的研究表明，與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯可減輕手術(shù)過程中的疼痛，在神經(jīng)阻滯中提供更高的成功率，造成更少的血管損傷，并降低炎癥因子水平。Yuan等的Meta分析結(jié)果提示：與神經(jīng)刺激儀相比，超聲定位降低了半膈麻痹及血管穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，并提高了臂叢神經(jīng)阻滯的成功率?？傮w而言，超聲在臨床麻醉中的普及使神經(jīng)阻滯的成功率被大幅提升，且減少了許多相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2超聲定位的局限

然而，要熟練地使用超聲引導(dǎo)技術(shù)，對(duì)臨床麻醉醫(yī)師的超聲硬件知識(shí)、人體解剖知識(shí)、阻滯針在超聲下的操作技能等提出了非常高的要求。另外，在一些年老年患者中，由于患者肌肉、結(jié)締組織等出現(xiàn)了萎縮、退化等一系列改變，使得超聲聲阻抗增強(qiáng)，其在超聲下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)的難度大大增加。因此臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的周期長、難度大，這使超聲在臨床麻醉中的推廣受到了一定限制。

有研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯也不能有效避免神經(jīng)內(nèi)注射，不能減少術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生。Krediet等的研究發(fā)現(xiàn)，即使是技術(shù)十分熟練的麻醉醫(yī)師，當(dāng)只注射0.5 ml局麻藥作為試驗(yàn)劑量時(shí)，仍有16%的概率發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注藥，而對(duì)于不熟練的醫(yī)師，該比例甚至可以達(dá)35%。Sermeus等的尸體研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)阻滯針在超聲引導(dǎo)下直接指向目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行注藥時(shí)，神經(jīng)內(nèi)注藥的發(fā)生率可高達(dá)58%，局麻藥在神經(jīng)內(nèi)擴(kuò)散的發(fā)生率可達(dá)83%。

3超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)作為目前較為主流的兩種PNB引導(dǎo)方式，單獨(dú)使用都難以完全避免術(shù)后神經(jīng)損傷。但由于二者引導(dǎo)的原理大不相同，因此目前有學(xué)者提倡將兩種引導(dǎo)方式進(jìn)行結(jié)合，以提高PNB的成功率、降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1雙重引導(dǎo)能夠提高PNB的安全性

雖然有研究認(rèn)為，僅使用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行引導(dǎo)不能準(zhǔn)確定位神經(jīng)，但若結(jié)合超聲與神經(jīng)刺激儀進(jìn)行雙重引導(dǎo)，或許可以提高麻醉醫(yī)師對(duì)神經(jīng)的辨認(rèn)能力，從而能夠避免穿刺針直接刺入神經(jīng)內(nèi)（包括目標(biāo)神經(jīng)及進(jìn)針路徑上的非目標(biāo)神經(jīng)），甚至進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)注藥。進(jìn)行PNB時(shí)，先使用超聲引導(dǎo)找到相應(yīng)的目標(biāo)神經(jīng)，同時(shí)，將神經(jīng)刺激儀的刺激電流設(shè)置為0.5 mA、刺激時(shí)間為0.1 ms，當(dāng)阻滯針在超聲引導(dǎo)下靠近目標(biāo)神經(jīng)后，通過神經(jīng)刺激儀發(fā)出的電流刺激，可以進(jìn)一步確認(rèn)目標(biāo)神經(jīng)，同時(shí)可以預(yù)估阻滯針與目標(biāo)神經(jīng)的距離，使局麻藥更精準(zhǔn)地注射到目標(biāo)神經(jīng)附近，避免直接刺入神經(jīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但在許多臨床研究中發(fā)現(xiàn)，雙重引導(dǎo)在減少神經(jīng)損傷中差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與神經(jīng)阻滯相關(guān)的神經(jīng)損傷總體的低發(fā)生率有關(guān)。許多研究發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)生了神經(jīng)內(nèi)注藥，卻并不一定會(huì)發(fā)生神經(jīng)損傷，而且即使造成了短期內(nèi)的神經(jīng)損傷，也只有極少數(shù)會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰玫?、不可逆的神?jīng)損傷。但是，考慮到實(shí)施區(qū)域神經(jīng)阻滯的案例非常多，即使發(fā)生率較低，麻醉醫(yī)師仍要十分警惕其相關(guān)并發(fā)癥。一項(xiàng)對(duì)422名瑞士麻醉醫(yī)師的調(diào)查顯示，雙重引導(dǎo)是他們首選用于周圍神經(jīng)定位的方法。

另外，由于超聲的精度有限，在進(jìn)針過程中難以避免細(xì)微結(jié)構(gòu)的損傷。Kim等做了肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)神經(jīng)損傷的研究后發(fā)現(xiàn)，由于臂叢神經(jīng)的分支胸長神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)比較細(xì)小，超聲下不能識(shí)別，在超聲引導(dǎo)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯過程中，阻滯針誤碰這兩條神經(jīng)的發(fā)生率達(dá)到69.6%。而使用神經(jīng)刺激儀輔助可提高對(duì)一些細(xì)小神經(jīng)的識(shí)別率，避免神經(jīng)損傷的發(fā)生。Zhang等則發(fā)現(xiàn)，當(dāng)進(jìn)行腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯等深部阻滯時(shí)，超聲成像能力差，神經(jīng)刺激儀的輔助能夠避免阻滯針誤入血管，降低局麻藥中毒的發(fā)生率。

3.2雙重引導(dǎo)能夠提高神經(jīng)阻滯的成功率

另外，對(duì)于初學(xué)者而言，超聲下的組織難以辨別，而與神經(jīng)刺激儀合用后，可以提高初學(xué)者辨認(rèn)神經(jīng)的能力。Wang等的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與單純使用超聲引導(dǎo)相比，雙重引導(dǎo)能夠提高PNB的成功率、加快阻滯的起效時(shí)間，這說明雙重引導(dǎo)能夠使穿刺針更準(zhǔn)確地靠近目標(biāo)神經(jīng)。而Montgomery等關(guān)于使用雙重引導(dǎo)阻滯隱神經(jīng)的研究則發(fā)現(xiàn)，在雙重引導(dǎo)組中，若阻滯過程中未引出隱神經(jīng)分布區(qū)域的異感，患者的阻滯成功率明顯下降。這說明使用神經(jīng)刺激儀對(duì)于穿刺過程的神經(jīng)辨認(rèn)有一定的幫助。

另外，在超聲下，一些深部或纖細(xì)的神經(jīng)顯影通常較為困難，此時(shí)，神經(jīng)刺激儀的輔助則能起到較大的作用。閉孔神經(jīng)是一支相對(duì)纖細(xì)的神經(jīng)，走行路徑變異度高，在超聲下圖像顯像差，超聲引導(dǎo)下阻滯效果常欠缺。Kim等做了超聲引導(dǎo)與雙重引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯的對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙重引導(dǎo)下的閉孔神經(jīng)阻滯失敗率明顯低于單純使用超聲引導(dǎo)。張序昊等發(fā)現(xiàn)，雙重引導(dǎo)用于肥胖患者，可以提高腰叢神經(jīng)阻滯的成功率。因此，雙重引導(dǎo)在一些深部神經(jīng)阻滯中能夠使麻醉醫(yī)師在超聲成像較差的情況下，成功接近目標(biāo)神經(jīng)并注藥，為患者提供良好的麻醉效果。

4總結(jié)與展望

隨著超聲技術(shù)及儀器的不斷發(fā)展，使得PNB操作越來越精確，而與之對(duì)應(yīng)的穿刺部位結(jié)構(gòu)損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率有了大幅下降。但是，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯仍具有一定局限性，其對(duì)麻醉醫(yī)師在超聲下辨認(rèn)各種組織結(jié)構(gòu)以及對(duì)于穿刺針在超聲下的運(yùn)用有較高的要求。由于神經(jīng)刺激儀對(duì)神經(jīng)的辨別有較好的敏感度及特異度，能很好地輔助麻醉醫(yī)師聯(lián)合超聲對(duì)神經(jīng)進(jìn)行定位，因此能夠提高區(qū)域神經(jīng)阻滯的成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。所以在超聲時(shí)代下，神經(jīng)刺激儀的使用能夠使臨床麻醉醫(yī)師更好地提高PNB的質(zhì)量及安全性。

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