劉長青 欒國明 顧柯 周健 關宇光

帶狀皰疹相關神經(jīng)痛 (zoster-associated neuralgia, ZAN) 是指帶狀皰疹病人在出疹前、出疹時以及皮疹痊愈后仍然存在的神經(jīng)病理性疼痛。根據(jù)病程的長短可以將其分為三類。病程1個月內(nèi)稱為急性帶狀皰疹神經(jīng)痛（acute herpetic neuralgia，AHN），病程在3個月內(nèi)稱為亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛（subacute herpetic neuralgia，SHN），病程在3個月及以上稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia, PHN）。其中，急性、亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛合稱為帶狀皰疹神經(jīng)痛（herpes zoster neuralgia, HZN）。

最新數(shù)據(jù)顯示，在我國，帶狀皰疹的患病率大約為7.7%，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患病率大約為2.3%。隨著病情的進展，大約有29.8%的帶狀皰疹病人會發(fā)展成帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。同時，PHN的發(fā)病率和年齡相關，老年人發(fā)生PHN的概率更大。有研究表明，年齡大于60歲的帶狀皰疹病人發(fā)生PHN的概率為65%，而70歲以上人群此概率達75%。

ZAH的發(fā)病機制與水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）的再激活相關。患者感染VZV治愈或呈隱形感染后，病毒潛伏于脊髓后根或神經(jīng)節(jié)中。由于多種原因（年齡、過度勞累、惡性腫瘤、化療等）導致自身免疫力降低，潛伏的病毒得以再次激活。活躍的病毒可通過神經(jīng)纖維至皮膚，導致皮膚上出現(xiàn)群集性小水皰或丘疹皰，病毒也可以在神經(jīng)節(jié)中不斷繁殖，導致神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、神經(jīng)壞死，引起神經(jīng)病理性疼痛。

絕大多數(shù)ZAH的患者會出現(xiàn)帶狀皰疹。帶狀皰疹可以出現(xiàn)在三叉神經(jīng)或脊神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚，其中以胸段脊神經(jīng)分布區(qū)域最為常見，此外，常見的分布區(qū)域還包括頸段及頭面部、眼部區(qū)域等，少見累及內(nèi)臟神經(jīng)和自主神經(jīng)。且?guī)畎捳钔ǔH影響一個神經(jīng)節(jié)段，累及兩個或兩個以上神經(jīng)節(jié)段的帶狀皰疹很少發(fā)生（<0.5%），患者出現(xiàn)非鄰近的多個皮膚節(jié)段的帶狀皰疹十分罕見。由于VZV的再激活并不總會引起帶狀皰疹，臨床上有一部分患者，VZV感染后病毒活動但無皮膚皰疹，稱為無疹型帶狀皰疹 (zoster sine herpete, ZSH)。疼痛是所有ZAH患者最突出的臨床表現(xiàn)，患者常描述這種疼痛為劇烈的灼燒感、針刺感，部分患者還可表現(xiàn)為深在性的疼痛或放射痛。疼痛通常僅發(fā)生在帶狀皰疹首次爆發(fā)的皮膚區(qū)域，且通常位于身體的一側(cè)，極少數(shù)患者會發(fā)生在雙側(cè)。感覺異常是ZAH患者的另一大臨床特點，臨床上稱之為疼痛超敏（allodynia），具體表現(xiàn)為患者對觸覺十分敏感，即患者會對正常的無痛性刺激感到疼痛，甚至無法忍受衣服接觸皮膚的感覺。ZAN的患者由于長期受到疼痛的影響，會出現(xiàn)焦慮、沮喪、食欲不振、睡眠障礙、注意力不集中等表現(xiàn)，嚴重者會出現(xiàn)抑郁，甚至出現(xiàn)自殺念頭。對患者的情感、睡眠及生命質(zhì)量都會造成極大的損害。同時，患者的家屬也會因受其影響而出現(xiàn)應激、失眠及情感困擾。

目前，對于帶狀皰疹相關神經(jīng)痛的治療主要包括藥物治療和微創(chuàng)介入治療兩大類。

臨床上常用的一線藥物有抗抑郁藥（度洛西丁等）和抗癲癇藥（普瑞巴林等），二線藥物主要為各種貼劑，包括曲馬多、8%辣椒素貼劑和利多卡因貼劑，三線藥物主要有強阿片類藥物（比如曲馬多酯）和BTX-A（A型肉毒桿菌毒素）。但由于藥物副作用大以及個體差異性大，部分患者往往不能達到滿意的效果，反而使得病情反復，疼痛經(jīng)久不愈，病情發(fā)展為為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，加大了治療難度。

近年來，微創(chuàng)介入治療在我國的興起給了ZAH患者另一種治療選擇。常用的微創(chuàng)介入治療包括神經(jīng)阻滯（nerve block, NB）、脈沖射頻（pulsed-radiofrequency, PRF）和神經(jīng)電刺激（nerve electrical stimulation, NS）。

神經(jīng)阻滯是通過在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注入藥物，阻斷神經(jīng)傳導功能，從而達到抗炎鎮(zhèn)痛的效果，但由于藥物時效性短以及個體療效差異大，患者可能需要連續(xù)多次治療。脈沖射頻是利用間斷發(fā)出的脈沖式電流在組織周圍形成高電壓，并轉(zhuǎn)化為熱能，從而達到鎮(zhèn)痛效果，但由于治療時間短，導致射頻溫度和持續(xù)時間差異較大，其療效并不明確。

神經(jīng)電刺激，利用神經(jīng)調(diào)控技術，通過電脈沖適當?shù)卮碳е绿弁吹哪繕松窠?jīng)，反饋性調(diào)整神經(jīng)的傳導物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區(qū)域，以此達到緩解疼痛的目的。它可以根據(jù)患者疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、心理及生理耐受等因素而制定相對個性化的治療方案。目前臨床常用的神經(jīng)電刺激方法有脊髓神經(jīng)電刺激（spinal cord stimulation, SCS）、周圍神經(jīng)電刺激（peripheral nerve stimulation, PNS）等。SCS是將電極置入硬膜外腔，通過影像學證實位置確切后，由刺激電極產(chǎn)生的電流直接作用于脊髓后柱的傳導束和背角感覺神經(jīng)元以及脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)中樞，從而達到有效緩解疼痛的目的，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，促進病情好轉(zhuǎn)。但由于SCS技術難度大、價格高昂，因此其在國內(nèi)推廣度并不高。PNS是在SCS應用基礎上發(fā)展出來的一種衍生方法，21世紀初，經(jīng)皮穿刺技術的發(fā)明，使得PNS在疼痛上得到廣泛的應用。PNS是將電極植入到支配疼痛區(qū)域的外周神經(jīng)附近，利用脈沖電流來刺激神經(jīng)以緩解疼痛的一種方法，其電極植入部位多為眶上、眶下、枕部、卵圓孔等處。

短時程周圍神經(jīng)電刺激（short-term peripheral nerve stimulation, st-PNS）和PNS原理相同，其特點在于治療周期短，一般電極植入7-14天后就可拔除，具有價格相對低廉，操作相對簡單等優(yōu)點。若患者治療后疼痛癥狀緩解明顯，亦可以根據(jù)患者及家屬意愿自行選擇是否植入永久裝置。

下面介紹我院開展的兩例經(jīng)皮穿刺短時程周圍神經(jīng)電刺激治療帶狀皰疹相關神經(jīng)痛的案例。

1

病例一

Case 1

患者男性，77歲

（一）主訴：

右側(cè)面部疼痛2月余

（二）現(xiàn)病史：

患者自訴入院前2月余，無明顯誘因出現(xiàn)右耳聽力下降，在當?shù)啬翅t(yī)院住院治療，治療期間逐漸出現(xiàn)右側(cè)額面部腫脹，伴皰疹出現(xiàn)，診斷"帶狀皰疹"，經(jīng)對癥治療（具體治療情況不詳）后腫脹及皰疹消退，右耳聽力基本恢復之前水平（之前聽力也較差，需大聲說話能聽見）。患者隨即出現(xiàn)右側(cè)額面部眼周區(qū)域疼痛，為持續(xù)刀割樣疼痛，疼痛劇烈難忍受，刷牙、洗臉、翻身、偏頭或頭擺動均能誘發(fā)發(fā)作。在當?shù)蒯t(yī)院積極治療后疼痛癥狀無明顯緩解，3天前來我院門診就診，口服曲馬多緩釋片后稍緩解，吃藥后精神食欲有下降。收入我科住院做進一步診治。

（三）查體：

急性面容，神志清楚，對答切題，雙耳聽力均較差，需要大聲說話溝通，應答準確，查體合作。右側(cè)面部稍腫脹，無發(fā)紅、皮疹，感覺無減退，右側(cè)額面部痛覺敏感，輕觸可誘發(fā)疼痛，右眼結(jié)膜稍充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。鼻腔通暢，外耳道無溢液，嘴角無歪斜，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。雙側(cè)生理反射存在，巴氏征未引出。

（四）輔助檢查：

肌電圖提示"右側(cè)瞬目反射傳入、傳出通路異常；雙側(cè)聽神經(jīng)顱外段、上橄欖核及左側(cè)下丘腦電活動差。"MRI提示三叉神經(jīng)：雙側(cè)三叉神經(jīng)走形、形態(tài)、信號未見明顯異常。

（五）入院后評估：

入院后根據(jù)疼痛的數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 進行評分，疼痛強度為8分（0～10分）。

（六）病例分析：

患者老年男性，臨床特點為右側(cè)額面部眼周區(qū)域疼痛兩月余。且疼痛存在板機點。既往診斷“帶狀皰疹”?？紤]為亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛（SHN）。

由于患者入院后藥物治療效果不佳，且符合相關手術適應癥，排除相關手術禁忌癥并完善術前檢查后，考慮局麻下行“右側(cè)眶上神經(jīng)電刺激器植入術”。

（七）st-PNS手術：

手術于患者右側(cè)眶上神經(jīng)植入一枚電極。

（八）術后情況：

術后根據(jù)患者對疼痛的耐受性調(diào)整電刺激參數(shù)，患者疼痛逐漸緩解，于術后11天拔出電刺激器。

患者出院后10余天電話隨訪，訴右面部術前劇烈疼痛變?yōu)殛嚢l(fā)性針刺樣疼痛，可忍受，生活質(zhì)量明顯改善。疼痛強度NRS評分由最初的8分降為2分，總體有效緩解率為75%，治療效果滿意。

1

病例二

Case 2

患者女性，85歲

（一）主訴：

右側(cè)頭面部疼痛3年余

（二）現(xiàn)病史：

患者于三年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頭痛，以頭頂至右口角、右側(cè)牙齦、右側(cè)外耳道為著，隨后頭面部出現(xiàn)帶狀皰疹樣改變，于外院皮膚科診斷帶狀皰疹后予以口服藥物治療：普瑞巴林，服藥后出現(xiàn)頭暈嘔吐，遂停藥，后行針灸、理療等治療方案，效果不佳?，F(xiàn)右側(cè)頭面部仍自發(fā)疼痛，未訴存在明確扳機點。為求進一步治療，遂入我科。入院后經(jīng)疼痛科會診，考慮為眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)引起疼痛，予以口服甲鈷胺片及苯甲酸利扎曲普坦片治療，效果欠佳。

（三）既往史：

既往有高血壓病3級，冠心病，高脂血癥，心房顫動等病史。

（四）查體：

急性面容，神志清楚，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反應靈敏。右側(cè)頭面部無發(fā)紅、皮疹，感覺無減退，有深壓痛。頸軟。四肢活動可。病理征（-）。

（五）入院后評估：

入院后根據(jù)疼痛的數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 進行評分，疼痛強度為6分（0～10分）。

（六）病例分析：

患者老年女性，以帶狀皰疹后出現(xiàn)的一個頭面部的疼痛為臨床特點，病程超過3個月，考慮診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）。

由于患者藥物副反應明顯，針灸、理療等治療效果欠佳。符合相關手術適應癥，排除相關手術禁忌癥并完善術前檢查后，考慮在局麻下行“右側(cè)眶上神經(jīng)、枕大神經(jīng)電刺激器植入術”。

（七）st-PNS手術：

手術于右側(cè)眶上及右枕部各植入一根電極，以下僅顯示右側(cè)眶上電極植入過程。

（八）術后情況：

因患者個人原因，術后僅持續(xù)脈沖電刺激治療10天后，拔除電極。再次評估患者NRS評分（術前疼痛評分為6分），患者訴疼痛強度為0分。該患者疼痛總體有效緩解率達100%。治療效果滿意。

帶狀皰疹相關神經(jīng)痛是帶狀皰疹常見的并發(fā)癥，好發(fā)于老年人，老年人由于自身免疫力低下，更容易導致水痘-帶狀皰疹病毒的再激活，引發(fā)神經(jīng)炎，導致神經(jīng)病理性疼痛。且由于患者疼痛的嚴重程度及持續(xù)時間與年齡、免疫力低下等因素均密切相關，因而老年人通常病情發(fā)展迅速，疼痛程度劇烈。同時，由于鎮(zhèn)痛藥物存在的不良反應多，且療效個體差異大，加上老年人免疫力低下、對藥物副作用耐受力差、服藥依從性差等原因，對于老年患者的帶狀皰疹相關神經(jīng)痛的治療，藥物往往無法取得滿意的效果。對這一類患者，可采用微創(chuàng)介入治療的方法，其中神經(jīng)阻滯和脈沖射頻目前在臨床上開展最為廣泛。但有部分老年患者由于疼痛嚴重程度高、自身免疫力差等原因，治療后仍不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。因而對于診斷為急性/亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛的患者，非手術治療（如藥物、針灸等）效果不佳或不能耐受的；其他微創(chuàng)治療（如神經(jīng)阻滯、脈沖射頻等）效果不佳或不能耐受的；疼痛范圍廣，累及多節(jié)段的，可以考慮早期進行短時程脊髓電刺激（st-SCS）或者經(jīng)皮穿刺短時程周圍神經(jīng)電刺激（st-PNS）。這兩種治療方法能夠有效地避免急性、亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛患者進一步發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，將疾病控制在早期，對患者疼痛的緩解、睡眠質(zhì)量的提高以及生活質(zhì)量的提升都有著積極的作用。而對于病程長（在三個月及以上），診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者，早期進行經(jīng)皮穿刺短時程周圍神經(jīng)電刺激（st-PNS）也是一種良好的治療選擇。目前已有多項研究結(jié)果表明st-PNS能夠很好地緩解PHN患者的疼痛，并且提高患者的睡眠質(zhì)量，療效確切。但st-PNS對于帶狀皰疹相關神經(jīng)痛患者的遠期療效仍需樣本數(shù)量大，隨訪時間長的多項研究來進一步的論證。

在這篇文章的兩個病例中使用的經(jīng)皮穿刺短時程周圍神經(jīng)電刺激（short term peripheral nerve stimulation, st-PNS），是一種方便的、可逆性的、純物理的微創(chuàng)介入治療方法，且不用植入脈沖發(fā)生器，具有治療周期短、價格低廉、操作簡單、手術創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高等特點，適合在帶狀皰疹相關神經(jīng)痛的患者中廣泛應用。

專家簡介：

  劉長青

主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師

首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院癲癇中心副主任、神外一病區(qū)副主任

重慶三博江陵醫(yī)院副院長

重慶三博江陵醫(yī)院癲癇與腦功能疾病中心主任

重慶三博江陵醫(yī)院神經(jīng)外科主任

重慶三博江陵醫(yī)院腦科中心主任

重慶醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會副會長            

從事功能神經(jīng)外科十余年，收治癲癇及功能神經(jīng)疾病患者2400余例，參與完成癲癇切除手術及功能疾病的神經(jīng)調(diào)控手術1500余例。

主持國家十二五課題、精準醫(yī)學課題、首都衛(wèi)生發(fā)展專項、首都臨床特色應用研究等國家級、省部級課題8項，科研經(jīng)費100余萬;在Journal of neuro-oncology、Oncotarget、中華神經(jīng)外科雜志、中國微侵襲神經(jīng)外科雜志等SCI及核心期刊發(fā)表學術論文26篇;參與編寫著作4部;帶教進修醫(yī)生50余名，帶教研究生10余名;多次參加國際功能會議、亞洲及太平洋癲癇大會、亞洲癲癇外科大會及國內(nèi)功能會議，并做大會發(fā)言。

專業(yè)特長

癲癇、頑固性疼痛、植物人促醒、帕金森、肌張力障礙、震顫、抽動穢語綜合癥、舞蹈病、腦性癱瘓、面肌痙攣、痙攣性斜頸等功能神經(jīng)疾病及功能區(qū)腦腫瘤的外科治療。

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