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基于助推理論的健康管理方案在慢性病患者中的應用

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月27日 04:34

慢性病即慢性非傳染性疾病，主要指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、精神疾病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害等特點[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計[2]，全球5 600萬死亡人口中有68%是由慢性病造成的，因此慢性病是全球人口最主要的死亡原因。我國相關報道顯示[3]，慢性病患病人數(shù)超過2.6億，因慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的85%，消耗資源達70%。在慢性病患者治療康復中，藥物治療與非藥物治療均是不可或缺的部分[4]。助推理論由美國行為經(jīng)濟學家理查德泰勒與法學家卡斯桑斯坦于2008年提出，是建立在行為經(jīng)濟學理論和積極心理學之上的一種新興的行為干預理論，助推理論是在行為經(jīng)濟學基礎上衍生而來，應用在臨床上能夠為慢性病患者在決策中出現(xiàn)的偏差問題提供解決途徑[5]。本研究分析基于助推理論的健康管理方案在慢性病患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法選取2020年7月—2023年1月紹興第二醫(yī)院收治的200例慢性病患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組(100例)和觀察組(100例)。納入標準：(1)均符合WHO制定的各種慢性病診斷標準；(2)年齡≥18周歲；(3)預計生存時間≥10年；(4)患者意識清楚，可以正常溝通交流。排除標準：(1)患者合并急性疾病或研究過程中突發(fā)疾病、死亡或退出；(2)患者行擇期手術；(3)患者資料不全；(4)患者不配合本項研究或中途失訪。本研究經(jīng)紹興第二醫(yī)院倫理委員會批準(紹二醫(yī)倫審2023研第002號)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 管理方法1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)健康管理模式，主要為由護理人員向患者進行疾病相關知識宣教，為患者發(fā)放疾病管理健康教育手冊，每月通過電話、微信等進行1次出院后隨訪干預，調(diào)查患者疾病情況及生活質(zhì)量，并對患者進行常規(guī)心理干預及飲食、運動、用藥指導等，共連續(xù)干預6個月。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組基礎上采用基于助推理論的健康管理方案，具體如下。(1)組建基于助推理論的健康管理小組：小組成員由研究者、原護士長及醫(yī)師各1名、護理人員4名、心理咨詢師及營養(yǎng)師各1名共9名成員組成。研究者為組長，其余人員均在各領域工作5~10年以上。研究者負責成員培訓，護士長和醫(yī)師負責制定患者健康管理干預計劃，其余成員負責干預計劃實施，同時負責評價患者干預后效果。所有成員均接受助推理論及慢性病健康管理相關知識培訓及考核。(2)基于助推理論的健康管理方案實施。基于助推理論的健康管理是助推者借助選擇架構(gòu)，通過患者所處環(huán)境和背景，使患者自動決策與其慎重偏好相一致，通過承諾協(xié)定、情緒反饋、啟動效應、默認選項、激勵和社會規(guī)范傳遞這6種工具對患者進行如下健康管理干預。①制定承諾協(xié)定，加強患者自我約束：小組成員全面了解患者病情及基本資料后，幫助患者結(jié)合個體情況、生活習慣制定個性化康復計劃方案，包括飲食、運動、用藥管理、監(jiān)測病情、復查等。與患者簽訂承諾表，承諾表中設立健康管理目標，目標由患者結(jié)合自身情況并由小組成員輔助后設定，例如如何合理控制飲食、如何遵醫(yī)囑服藥等，鼓勵患者做出承諾，加強其自我約束能力。②情緒反饋：情緒反饋主要是影響患者個人選擇時的情緒感知，患者對自身疾病主觀判斷形成的主觀信念。通過一對一溝通交流幫助患者認識慢性病特點及嚴重性，發(fā)放疾病知識宣傳手冊提高患者對疾病的了解度，并通過電話隨訪與短信鏈接推送慢性病相關護理知識，主要圍繞慢性病知識科普、講解以往成功治愈案例、健康生活方式、不良情緒緩解方法等，幫助患者認識到健康行為是慢性病防治不可忽視的重要因素，同時講解不良行為對疾病治愈的危害，協(xié)助患者結(jié)合自身情況，預警可能發(fā)生的疾病。③提高患者自我效能：與慢性病患者(糖尿病、心力衰竭、缺血性腦卒中)共同制定飲食及運動計劃，為方便患者進行食物選擇，可發(fā)放“食物能量圖”便于患者參考，由小組成員鼓勵慢性病患者進行線上交流，患者間可互相進行健康打卡，相互監(jiān)督飲食、運動、用藥、血壓及血糖監(jiān)測情況。每月舉行1次線下交流大會，時長在1 h左右，由小組成員組織患者及家屬分享不良行為改變過程、健康行為帶來的好處、期間內(nèi)心感受等，幫助患者及家屬感受到健康行為對疾病控制及生活帶來的優(yōu)點，提高其治療信心，分享結(jié)束后由小組成員進行總結(jié)和宣教。④設置默認選項及提醒：小組成員與患者共同探討計劃方案可能出現(xiàn)的障礙并制定應對方案，例如加強患者家屬健康教育，增強家屬對患者的干預力度，可在患者出現(xiàn)不良行為及疾病監(jiān)測時及時提醒，指導患者食物交換替代法，向患者推薦慢性病疾病知識科普公眾號或APP等。每周定時向患者發(fā)送飲食警示、運動警示、遵醫(yī)囑用藥及不良行為警示信息，定期推送飲食、運動、用藥的注意事項。⑤設置激勵手段：每月評估患者病情時，分析患者心理變化，采用正性引導、積極心理暗示或正念訓練方法給予患者情感激勵。每月統(tǒng)計血壓控制達標、血糖控制良好的前3名患者，對其他患者進行榜樣激勵。通過橫向?qū)Ρ?與相同疾病患者比較)與縱向?qū)Ρ?與自身情況比較)，引導患者體驗健康生活方式對自身的影響，以利益激勵方法幫助患者明確健康管理的重要性。⑥加強家庭支持：鼓勵家屬積極參與患者健康管理計劃，每月定期與家屬聯(lián)系，告知家庭支持對患者康復的重要性，叮囑其營造良好的家庭氛圍，不僅在生理上給予悉心照料，還要給予患者精神支持。

1.3 觀察指標

于患者在院時及出院6個月時分別由護理人員對患者進行評估，主要內(nèi)容包括：(1)健康行為。健康促進生活方式量表[6]，量表包括營養(yǎng)(0~15分)、運動(0~18分)、人際關系(0~21分)、壓力(0~21分)、健康責任(0~30分)及自我實現(xiàn)(0~30分)，滿分135分，分數(shù)越高患者健康行為越好。(2)健康素養(yǎng)。慢性病病人健康素養(yǎng)量表(health literacy management scale，HeLMS)[7]，包括信息獲取能力(9個條目)、交流互動能力(9個條目)、改善健康意愿(4個條目)、經(jīng)濟支持意愿(2個條目)共4個維度，24個條目，每個條目均賦值1~5分, 總分24~120分。本研究中實際得分 < 總分60%者被判定為不具備健康素養(yǎng)；實際得分≥總分60%且 < 總分80%，判定為中等健康素養(yǎng)；實際得分≥總分80%則為良好健康素養(yǎng)。(3)自我監(jiān)測能力。采用本院自制疾病自我監(jiān)測能力評分，主要評估患者健康指標的自我監(jiān)測能力，采用0~10分計分，分數(shù)越高說明患者自我監(jiān)測能力越強。(4)服務滿意度。采用本科室自制服務滿意度量表，由護士長進行評價，該量表已經(jīng)過效度及信度檢驗，聽取護理專家意見和建議后確定了4項內(nèi)容，包括健康宣教、護理服務、服務技術及總體評價。采用Likert 5級評分法，滿分為100分，其中＞90分為非常滿意，70~89分為滿意，60~69分為一般，＜60分為不滿意。服務滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2. 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表 1。

表 1 2組慢性病患者一般資料比較

Table 1. Comparison of general data of chronic disease patients in two groups

項目對照組
(n=100) 觀察組
(n=100) 統(tǒng)計量 P值性別(例) 0.188a 0.664 男性 59 62 女性 41 38 年齡(x±s，歲) 58.77±8.94 58.81±9.61 0.053b 0.958 疾病種類(例) 0.312a 0.958 高血壓 22 20 冠心病 22 25 糖尿病 36 36 腦卒中 20 19 患病個數(shù)(例) 0.085c 0.932 1個 49 47 2個 34 38 ≥3個 17 15 病程時間(x±s，年) 6.11±1.06 6.15±0.98 0.277b 0.782 注：a為χ2值，b為t值，c為Z值。2.2 健康行為比較

干預前，2組患者健康促進生活方式量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患者健康促進生活方式量表各項評分及總分均高于對照組(均P < 0.05)，見表 2。

表 2 2組慢性病患者干預前后健康促進生活方式量表評分比較(x±s，分)

Table 2. Comparison of health promotion lifestyle scale scores of chronic disease patients before and after intervention in two groups(x±s, points)

組別例數(shù) 營養(yǎng)運動人際關系壓力干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組 100 8.72±1.13 10.42±1.21a 10.33±1.27 13.44±1.33a 15.41±1.53 16.80±1.72a 12.66±1.88 14.65±1.06a 觀察組 100 8.75±1.09 13.11±0.74a 10.36±1.44 16.71±0.42a 15.38±1.18 18.11±1.34a 12.63±1.41 17.67±1.22a t值 0.191 18.966 0.156 23.445 0.155 6.008 0.128 18.686 P值 0.849 < 0.001 0.876 < 0.001 0.877 < 0.001 0.898 < 0.001 組別例數(shù) 健康責任自我實現(xiàn)總分干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組 100 18.71±3.17 22.31±1.85a 21.25±2.33 21.91±2.10 91.21±5.67 101.27±3.44a 觀察組 100 18.75±2.55 25.13±2.42a 21.28±3.04 23.11±2.78a 91.25±5.48 117.51±3.89a t值 0.098 9.258 0.078 3.444 0.051 31.274 P值 0.922 < 0.001 0.938 0.001 0.959 < 0.001 注：與同組干預前比較，a P < 0.05。2.3 健康素養(yǎng)水平比較

干預前，2組患者健康素養(yǎng)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患者健康素養(yǎng)水平高于對照組(P < 0.05)，見表 3。

表 3 2組慢性病患者干預前后健康素養(yǎng)水平比較(例)

Table 3. Comparison of health literacy level of chronic disease patients before and after intervention in two groups (cases)

組別例數(shù)干預前干預后不具備健康素養(yǎng) 中等健康素養(yǎng) 良好健康素養(yǎng)不具備健康素養(yǎng) 中等健康素養(yǎng) 良好健康素養(yǎng) 對照組 100 20 59 21 11 50 39 觀察組 100 18 62 20 2 40 58 Z值 0.162 3.814 P值 0.782 0.0152.4 自我監(jiān)測能力比較

干預前，2組患者自我監(jiān)測能力比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患者自我監(jiān)測能力得分高于對照組(P < 0.05)，見表 4。

表 4 2組慢性病患者干預前后自我監(jiān)測能力比較(x±s，分)

Table 4. Comparison of self-monitoring ability of chronic disease patients before and after intervention in two groups(x±s, points)

組別例數(shù) 干預前干預后 t值 P值對照組 100 5.16±1.29 7.33±1.26 15.285 < 0.001 觀察組 100 5.20±1.41 8.87±0.64 19.282 < 0.001 t值 0.209 10.897 P值 0.834 < 0.0012.5 服務滿意度比較

對照組非常滿意41例，滿意47例，一般10例，不滿意2例，服務滿意度為88%(88/100)；觀察組非常滿意63例，滿意34例，一般3例，不滿意0例，服務滿意度為97%(97/100)。2組服務滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.838，P=0.016)。

3. 討論

3.1 基于助推理論的健康管理方案對慢性病患者健康行為的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預后健康促進生活方式量表各項評分及總分均高于對照組(P < 0.05)，說明基于助推理論的健康管理方案能提高慢性病患者健康行為。助推理論通過設置反饋獎勵制度，逐步引導患者感悟自我行為方式改變帶來的益處，建立或恢復患者的自我效能感，從而促進患者產(chǎn)生和維持健康行為[8]。助推的目的在于改變?nèi)藗兊男袨?，是對選擇體系的干預，強調(diào)在保持或增加自由的前提下使患者做出更佳選擇[9]。本研究通過引導患者制定康復計劃承諾協(xié)定，可輔助患者加強自我約束；通過加強患者情緒反饋及心理干預，進行多形式健康教育提高患者疾病知識了解度及緩解情緒相關方法，有利于改善患者不良情緒[10]。相較傳統(tǒng)干預模式，基于助推理論的健康管理方案與患者共同制定飲食、運動、健康生活計劃及可能出現(xiàn)的障礙和應對方案，幫助患者全面了解自身疾病情況及健康行為具體措施；增加了預警干預方法，有利于督促患者避免健康不良行為產(chǎn)生，通過家庭支持及同伴支持干預，不僅發(fā)揮監(jiān)督作用，還有利于患者間溝通交流，分享經(jīng)驗，通過自我約束、同伴影響、情緒反饋等功能，促進慢性病患者找到符合自身的自我管理方式，從而改善健康行為。助推本質(zhì)上是鼓勵患者健康行為的方式，區(qū)別于常規(guī)干預模式護理人員主觀性較強的特點，助推理論不存在命令或暗示，通過改變微觀環(huán)境中刺激的屬性以期提高患者健康行為方式[11-12]。

3.2 基于助推理論的健康管理方案對慢性病患者健康素養(yǎng)的影響

本研究顯示，干預后觀察組具備良好健康素養(yǎng)患者比例高于對照組，且不具備健康素養(yǎng)人數(shù)明顯低于對照組，說明基于助推理論的健康管理方案有利于提高慢性病患者健康素養(yǎng)。以往研究顯示[13]，患者健康素養(yǎng)水平是影響醫(yī)患溝通和疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素，慢性病患者健康素養(yǎng)水平越高，其治愈率及康復率越高，通過定期開展健康知識與技能的宣傳教育活動，能有效提高患者健康防護意識，形成健康生活行為方式，提高健康素養(yǎng)水平。原因在于：基于助推理論的健康管理充分結(jié)合患者疾病資料、個體情況及生活習慣與患者共同制定個性化康復計劃方案，增加宣教手冊、電話隨訪、短信干預及線下交流活動等幫助患者了解疾病護理方法，糾正患者不良認知，針對慢性病病程長且遷延不愈的特點，建立健康意識，進而形成健康生活方式[14]。助推理論旨在對患者思維進行干預，不禁止任何選項、不限制患者選擇自由，利用人直覺帶來的認知缺陷設計和調(diào)整選擇架構(gòu)和外部環(huán)境，使患者健康行為發(fā)生預期變化，進而提高健康素養(yǎng)水平[15]。

3.3 基于助推理論的健康管理方案對慢性病患者自我監(jiān)測能力及護理滿意度的影響

本研究顯示，觀察組患者干預后自我監(jiān)測能力得分高于對照組(P < 0.05)，說明基于助推理論的健康管理方案能提高慢性病患者自我監(jiān)測能力?；谥评碚摰慕】倒芾矸桨冈诔Ｒ?guī)護理的基礎上增加了情感激勵、榜樣激勵及利益激勵，幫助患者明確健康管理的重要性，堅持健康生活方式，提高疾病監(jiān)測能力[16]。指導患者健康飲食、運動及用藥等方法，例如食物交換替代法，通過引導患者觀看慢性病疾病知識科普公眾號或APP等，增加患者疾病護理知識與技能方法；每周定時向患者發(fā)送飲食警示、運動警示、遵醫(yī)囑用藥及不良行為警示信息，有利于督促患者維持健康生活方式、更加全面的了解自我管理方法。助推理論的自由在于選擇權(quán)依舊屬于患者，助推的作用是為了進一步激發(fā)患者健康行為傾向，慢性病患者本身有一定主觀能動性及自我護理能力，但缺乏全面及持續(xù)的管理干預方案，基于助推理論的健康管理方案能幫助慢性病患者營造低風險的交流環(huán)境，促進健康行為的維持，逐漸提高自我疾病監(jiān)測能力[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組服務滿意度高于對照組，說明基于助推理論的健康管理方案能提高慢性病患者護理服務滿意度。區(qū)別于強制改變患者日常生活習慣、嚴格督促用藥等行為，助推理論能夠溫和地引導患者建立健康生活方式[18]，更加重視與患者及家屬的溝通交流，護患氛圍更為友善，有利于提高護理滿意度。

綜上所述，基于助推理論的健康管理方案能明顯提高慢性病患者健康行為及健康素養(yǎng)，有利于提高患者自我監(jiān)測能力及服務滿意度，值得臨床應用，但本研究未進行遠期隨訪干預，是本研究的不足之處，今后將進一步改進。

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