事業(yè)編手術(shù)記錄是詳細(xì)記錄患者手術(shù)過(guò)程及操作細(xì)節(jié)的重要文檔，其書寫應(yīng)遵循以下規(guī)范：

記錄基本信息

患者姓名、病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間。

主刀醫(yī)生、手術(shù)助手、麻醉醫(yī)生姓名。

手術(shù)部位、手術(shù)名稱。

手術(shù)環(huán)境

手術(shù)室整潔無(wú)菌，手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備充分，手術(shù)燈光照明良好，監(jiān)護(hù)設(shè)備運(yùn)行正常，術(shù)前麻醉情況穩(wěn)定。

麻醉過(guò)程

麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)情況隨時(shí)調(diào)整麻藥劑量，確?；颊甙踩冗^(guò)手術(shù)。

手術(shù)過(guò)程

皮膚消毒完畢，鋪蓋巾覆蓋，手術(shù)巾開根據(jù)切口位置合理鋪設(shè)，暴露手術(shù)部位。

主刀醫(yī)生按照手術(shù)計(jì)劃逐步展開手術(shù)，清晰分層解剖，小心避開重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

手術(shù)過(guò)程中使用的器械、材料，操作規(guī)范，血管結(jié)扎牢固，縫合整齊。

手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的情況，及時(shí)處理，未出現(xiàn)意外情況。

手術(shù)結(jié)束后留置引流管/敷藥物/固定，術(shù)區(qū)無(wú)出血滲出。

術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束，患者送至恢復(fù)室，監(jiān)護(hù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)后觀察，記錄生命體征。

記錄要求

手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽，在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

記錄內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)日期及時(shí)間、手術(shù)前診斷、手術(shù)后診斷、參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員、麻醉方法和麻醉人員、麻醉前用藥及術(shù)中用藥、手術(shù)過(guò)程、出血量及輸血量、輸液內(nèi)容及數(shù)量等。

術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄其搶救措施及過(guò)程。

其他相關(guān)記錄

術(shù)前小結(jié)、會(huì)診記錄、術(shù)后首次病程記錄等。

簽名與審簽

手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書寫，并由上級(jí)醫(yī)師審簽。

通過(guò)遵循以上規(guī)范，可以確保手術(shù)記錄的準(zhǔn)確性和完整性，為患者的后續(xù)治療和醫(yī)療質(zhì)量提供重要依據(jù)。

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