護理記錄在護理工作中扮演著重要的角色，能夠全面的反映護理過程中患者生命體征及相關(guān)醫(yī)療措施的落實情況等。因此，正確、完整的書寫護理記錄，就成為護士的必備技能。今天就護理記錄的研究資料進行總結(jié)，建議大家收藏。

一、護理記錄書寫格式

首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。  

二、護理記錄書寫的內(nèi)容

1.入院評估表 一般患者入院后，護士會通過與家人或家屬通過交談詢問病史、護理查體和病情觀察、閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，整理和患者疾病相關(guān)的資料，對患者的基本情況有個大致的了解。這些資料主要包括： （1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。 （2）入院診斷，收集資料時間。 （3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。 （4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。 （5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料必須真實、可靠，記錄應(yīng)全面，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的患者，由當(dāng)班護士完成。 2.護理記錄單（PIO） PIO作為護理病歷的重中之重，護理記錄過程應(yīng)體現(xiàn)出病情及治療的動態(tài)變化，即以PIO方式記錄，即P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結(jié)果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調(diào)把護理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當(dāng)中，具體做到下面幾點： （1）記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。 （2）臨時給藥時應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等。 （3）強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。 （4）患者出院當(dāng)日或前1日，應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。 （5）避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認真如實地記錄。 3.出院指導(dǎo) 患者出院前1天，就應(yīng)將出院指導(dǎo)寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識和有關(guān)注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

三、護理記錄書寫時需要明確的問題

1.患者自述的記錄 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，并且加雙引號。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號。 2.病情的觀察和記錄 如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時進行了觀察與護理。 如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。 3.連續(xù)的護理記錄 護理記錄應(yīng)記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。 體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。 4.護理措施記錄 護士獨立操作的措施：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。 執(zhí)行醫(yī)囑的措施：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施。 合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等 5.效果記錄 效果是指患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。 6.健康教育記錄 對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄； 對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況。 7.轉(zhuǎn)床的記錄 轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時間。若再更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。 總之，護理記錄書寫時應(yīng)包括患者的健康問題、所采取的護理措施實施效果等等多個方面，在具體工作中應(yīng)不斷積累，不斷提高技術(shù)水平，根據(jù)專科特點規(guī)范護理記錄單。 

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