游 偉,劉雪梅,陳斯丹,王 爽,孫敬青△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性、進(jìn)展性和退行性病變。在55歲以上人群中，KOA發(fā)病率甚至高達(dá)85%[1]。KOA臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。既往研究多認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性退變是KOA發(fā)生發(fā)展的主要病理環(huán)節(jié)，隨著研究不斷深入，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎性改變逐漸受到重視，并被認(rèn)為是與膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀密切相關(guān)的關(guān)鍵因素[3]?；ぱ撞±肀憩F(xiàn)為滑膜增生、間質(zhì)水腫和過(guò)度血管化等[4]，常與骨、軟骨病變互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)能治愈KOA的特效方法，目前臨床上以藥物、手術(shù)治療為主。中醫(yī)認(rèn)為KOA屬“膝痹”范疇，針灸作為非藥物療法在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面有確切療效?！百R氏針灸三通法”是已故國(guó)醫(yī)大師賀普仁教授創(chuàng)立的針灸理論體系及治療技術(shù)，對(duì)于痹病等疼痛類疾病有突出療效。肌骨超聲(Musculoskeletal ultrasound,MSKUS)是一種近年來(lái)新興的超聲檢查技術(shù)，通過(guò)使用高頻探頭診斷肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，能夠清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶和周圍神經(jīng)等淺表軟組織結(jié)構(gòu)及其發(fā)生的病變，并可進(jìn)行定量測(cè)量。本研究將膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理、“賀氏針灸三通法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制與肌肉骨骼超聲技術(shù)相融匯，評(píng)價(jià)“賀氏針灸三通法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性及安全性，探討針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎可能的作用途徑，并嘗試探索肌骨超聲在針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎機(jī)制研究中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(批件號(hào)：2018BL-038-02)。選取52例于2019年2月—2019年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診的KOA患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，由專人制作隨機(jī)信封以實(shí)現(xiàn)隱蔽分組，將入組患者隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組。研究組27例，其中男性6例，女性21例，年齡51～75歲；對(duì)照組25例，其中男性4例，女性21例，年齡50～72歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③中老年患者(≥50歲)；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+(②③④⑤中的任意2條)可診斷KOA。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“骨痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～75歲；②至少1個(gè)月內(nèi)未曾服用治療KOA的藥物或采用其他方法治療；③經(jīng)肌骨超聲檢查證實(shí)存在膝關(guān)節(jié)腔積液及滑膜增生；④自愿接受和配合本研究項(xiàng)目，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病；②其他可能存在的骨關(guān)節(jié)病如化膿性骨髓炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等；③有膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史或關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者；④虛弱、過(guò)敏體質(zhì)、妊娠期及哺乳期婦女；⑤合并有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙無(wú)法配合治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 研究組 采用“賀氏針灸三通法”治療。取穴：阿是穴(局部痛點(diǎn))、鶴頂、內(nèi)外膝眼、陰陵泉和陽(yáng)陵泉。操作方法：患者取坐位或仰臥位，自然屈膝(或在膝關(guān)節(jié)下方墊一軟枕)，穴位常規(guī)消毒。①溫通法：選用火針(直徑0.5 mm賀氏細(xì)火針)，針刺前將火針置于酒精燈火焰的外上1/3處，將針身前中段加熱燒至通紅發(fā)亮，快速施針于阿是穴及內(nèi)外膝眼處，疾入疾出，不留針，操作過(guò)程要求穩(wěn)、準(zhǔn)和快；出針后用消毒干棉球輕壓針眼片刻，囑患者注意保持局部清潔，避免感染；火針點(diǎn)刺當(dāng)天不宜沾水，忌食生冷、魚蝦等食物。②強(qiáng)通法：內(nèi)外膝眼處火針點(diǎn)刺要求進(jìn)針深度略深(15～20 mm)，出針后在穴位上選用大小適當(dāng)?shù)幕鸸尬?，使之出血或流出組織液，留罐10 min。③微通法：選用毫針(0.30 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針)直刺，針刺深度：內(nèi)外膝眼刺入30 mm，阿是穴、鶴頂、陰陵泉和陽(yáng)陵泉刺入20 mm，行平補(bǔ)平瀉手法，使患者有酸、麻和脹等針感，留針30 min。如患者為雙膝病變，則兩側(cè)均進(jìn)行針刺；如患者為單膝病變，則患膝單側(cè)針刺。頻次及療程：連續(xù)治療4周，火針及放血拔罐治療2次/周，毫針針刺治療3次/周。

1.5.2 對(duì)照組 采用緩解KOA癥狀的慢作用藥物[5](symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis,SYSADOAs)進(jìn)行治療。予口服硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊(留普安，0.25 g×20粒/盒，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051760)。用法：2粒/次，3次/d，連續(xù)服用4周。

1.5.3 健康教育方案 對(duì)兩組患者在入組后均進(jìn)行有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎的健康指導(dǎo)，包括減重、飲食指導(dǎo)、改變運(yùn)動(dòng)方式和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法等，并在隨訪期內(nèi)再次強(qiáng)化對(duì)患者的健康教育。

1.6 療效指標(biāo)

1.6.1 膝關(guān)節(jié)腔積液量及滑膜增生程度 使用東芝Aplio400超聲檢查儀，探頭頻率5～14 mHz?；颊叱浞直┞断轮∑脚P位、坐位或俯臥位，伸膝或屈膝，采用直接掃查法，對(duì)髕骨正上方(髕上囊)、每側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)面及后側(cè)腘窩等進(jìn)行多切面掃查。觀察內(nèi)容：髕上囊積液最大深度(單位：mm)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)滑膜增生程度(采用Szkudlarek分級(jí))。

參照肌骨超聲下膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度的Szkudlarek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級(jí)：無(wú)滑膜增厚；1級(jí)：滑膜輕度增生，不超過(guò)骨面最高點(diǎn)連線；2級(jí)：滑膜增厚超過(guò)骨面最高點(diǎn)連線，但不超過(guò)骨干；3級(jí)：滑膜增厚超過(guò)骨面最高點(diǎn)連線，并延伸至少超過(guò)一側(cè)的骨干。

1.6.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(the Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index,WOMAC)[8]是目前公認(rèn)最佳的KOA自評(píng)量表。患者根據(jù)自身情況從疼痛、僵硬和日常功能活動(dòng)三大方面進(jìn)行評(píng)分，記錄分?jǐn)?shù)時(shí)使用視覺模擬評(píng)分法(Visual analog scale, VAS)作為評(píng)分尺，總分越高表示病情越重。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)周徑 患者取仰臥位，選取膝關(guān)節(jié)髕骨上極作為測(cè)量點(diǎn)，用軟尺測(cè)量膝關(guān)節(jié)周徑(cm)，客觀評(píng)估KOA患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液量比較

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)積液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；研究組治療后膝關(guān)節(jié)積液量顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療后膝關(guān)節(jié)積液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組膝關(guān)節(jié)積液量顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液量比較

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度比較

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；研究組治療后膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療后膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度比較

2.3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

兩組患者治療前WOMAC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組組內(nèi)比較，治療后及隨訪期(治療結(jié)束4周后)WOMAC評(píng)分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療后及隨訪期分別進(jìn)行組間比較，研究組WOMAC評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，研究組WOMAC評(píng)分降低趨勢(shì)顯著大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

2.4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)周徑比較

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；研究組治療后及隨訪期膝關(guān)節(jié)周徑較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療后及隨訪期膝關(guān)節(jié)周徑較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療后及隨訪期分別進(jìn)行組間比較，研究組與對(duì)照組膝關(guān)節(jié)周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，研究組膝關(guān)節(jié)周徑降低趨勢(shì)顯著大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑值比較

2.5 安全性評(píng)價(jià)

在治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查，經(jīng)t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療期間所有患者均未出現(xiàn)明顯針刺及藥物不良反應(yīng)。

3 討論

在中醫(yī)學(xué)中，膝骨關(guān)節(jié)炎屬“膝痹”范疇[9]。《雜病源流犀燭·諸痹源流》中記載：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散, 故久而為痹”。中醫(yī)將膝痹的病因病機(jī)概括為虛、邪、痰和瘀4個(gè)方面，中醫(yī)藥治療常針對(duì)上述病因病機(jī)展開。作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段之一，針灸療法具有適用范圍廣、安全性高和簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)。“賀氏針灸三通法”是已故國(guó)醫(yī)大師賀普仁教授于20世紀(jì)80年代初創(chuàng)立的針灸診治理論體系，其學(xué)術(shù)思想核心為“病多氣滯，法用三通”，包括以毫針為主的“微通法”、以火針為主的“溫通法”和以刺絡(luò)放血為主的“強(qiáng)通法”[10-11]。賀老認(rèn)為膝痹的基本病機(jī)為患者年老體衰，氣血虧虛不能濡養(yǎng)筋脈，風(fēng)寒濕邪氣乘虛侵入，使局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，久之形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，乃至經(jīng)絡(luò)阻塞。針對(duì)該病因病機(jī)“三通”共施，即以毫針“微痛”調(diào)其血?dú)?、火針“溫通”舒其筋脈和放血“強(qiáng)通”祛邪通絡(luò)，故能彰顯療效。前期已有大量關(guān)于“賀氏針灸三通法”的臨床及基礎(chǔ)研究，證明該療法對(duì)于痹病等疼痛類疾病的治療?？色@得良好效果。本研究結(jié)果亦證實(shí)“賀氏針灸三通法”可有效、安全地改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀、體征，且治療效應(yīng)具有一定持續(xù)性。

長(zhǎng)期以來(lái)，關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變被公認(rèn)為KOA發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理變化，而滑膜炎性病變?yōu)槔^發(fā)環(huán)節(jié)。然而隨著研究及認(rèn)識(shí)的不斷深入，KOA的發(fā)病機(jī)制不再單一側(cè)重關(guān)節(jié)軟骨病變，滑膜炎性改變亦參與其中產(chǎn)生影響，并存在于KOA病程的超早期直至晚期?；ぷ陨硌仔苑磻?yīng)及所釋放的神經(jīng)肽類物質(zhì)、炎性介質(zhì)以及Neuritin等蛋白的表達(dá)可參與傳遞疼痛信號(hào)，使痛覺敏感，引起膝關(guān)節(jié)疼痛[12-15]；而滑膜間質(zhì)水腫、滲出則導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔及滑囊積液，進(jìn)一步造成膝關(guān)節(jié)腫脹，使疼痛加重。因此，本研究選取滑膜增生程度及膝關(guān)節(jié)腔積液量作為主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，探索膝關(guān)節(jié)滑膜炎這一病理改變?cè)贙OA病程中的重要作用，具有一定現(xiàn)實(shí)意義。研究結(jié)果表明，“賀氏針灸三通法”可能通過(guò)改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎程度，從而減輕患者的疼痛、僵直和活動(dòng)受限等癥狀。

肌骨超聲作為一種應(yīng)用于肌肉及骨骼系統(tǒng)的超聲技術(shù)，可清晰辨認(rèn)并表現(xiàn)肌肉、肌腱韌帶、液體和骨等組織解剖層次清楚的動(dòng)態(tài)影像。臨床上，膝關(guān)節(jié)的MSKUS檢查對(duì)于膝部組織常見病理改變有較好的特異性。在2012年肌骨超聲檢查臨床應(yīng)用指南中推薦MSKUS最適用的6個(gè)區(qū)域中即包括膝關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)積液及滑膜炎改變是指南推薦的檢測(cè)指征[16]。由此可見，MSKUS是KOA滑膜炎病變?cè)\斷及觀察隨訪的首選檢查方法。本研究選用MSKUS作為測(cè)量主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的工具，使研究結(jié)果較以往更加客觀、精準(zhǔn)。未來(lái)利用該檢查手段可為中醫(yī)傳統(tǒng)療法提供更為客觀的療效評(píng)價(jià)依據(jù)，甚至可為針刺提供可視化的精確操作，開拓臨床研究思路。

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