本文刊于：中華心血管病雜志 ,2021,49(01) : 79-84

作者：張舒媛 蔡軍 張偉麗

單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　國家心血管病中心　阜外醫(yī)院　心血管疾病國家重點實驗室

摘要

我國高血壓的患病率高而控制率低，由于醫(yī)療資源配置相對不足，患者健康意識與疾病知識欠缺，治療依從性差以及經(jīng)濟因素等，導(dǎo)致高血壓管理質(zhì)量欠佳。隨著醫(yī)療信息化技術(shù)的發(fā)展，疾病的健康管理與移動通訊技術(shù)相結(jié)合，由此衍生出的新模式為高血壓管理提供了新途徑，而不同形式的移動健康管理干預(yù)血壓的效果存在差異。該文闡述了移動健康管理在高血壓管理中的研究進展、不足與挑戰(zhàn)。

高血壓是我國患病人數(shù)最多的慢性病之一，18歲及以上居民患病率為27.9%，患者超過2.7億，是造成心腦血管疾病死亡的重要危險因素 ［ 1］ ?！把獕汗芾硎怯驳览怼币呀?jīng)成為共識，通過改善生活方式、合理使用降壓藥物等方法將血壓控制到目標(biāo)水平，可有效降低心腦血管疾病風(fēng)險和病死率。但是，我國高血壓整體防治狀況不容樂觀，高血壓知曉率低（51.6%）、治療率低（45.8%）、控制率低（16.8%） ［ 2］ 。在我國超過半數(shù)的高血壓患者因為不測量血壓而無法得到及時的診斷和治療，直至發(fā)生了卒中、心肌梗死、腎功能不全以后才開始診治高血壓 ［ 3］ 。造成血壓管理質(zhì)量不高的原因可能有醫(yī)療資源配置相對不足、患者健康意識與疾病知識欠缺、降壓藥物治療依從性差以及經(jīng)濟原因等。

近年隨著醫(yī)療信息化技術(shù)的發(fā)展，疾病的健康管理與互聯(lián)網(wǎng)、移動通訊技術(shù)相結(jié)合，衍生出的新模式為高血壓防治提供了新途徑。移動健康管理（mobile health， mHealth）是指使用移動通訊和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備進行健康管理的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生實踐 ［ 4］ 。相較于傳統(tǒng)的“患者-門診-醫(yī)生”的慢性非傳染性疾?。。┕芾砟Ｊ?，mHealth具有可移動性和時效性的特點，解決了醫(yī)療平臺對于時間和空間的局限性，可實時監(jiān)控血壓，有助于加強高血壓的早期發(fā)現(xiàn)和長期管理。

目前mHealth在高血壓管理領(lǐng)域中的研究多集中于歐美等發(fā)達國家，發(fā)展中國家的研究偏少，這可能與發(fā)達國家移動通訊設(shè)備普及率高有關(guān)。而目前我國智能手機的普及率已超過70%，截至2019年11月我國手機用戶總數(shù)超過16億 ［ 5］ ?？紤]到人口基數(shù)大，高血壓知曉率低、藥物治療依從性差，但移動技術(shù)發(fā)展快等特點，我國更適宜采用創(chuàng)新性的mHeatlh技術(shù)改善血壓管理現(xiàn)狀。本文對目前mHealth在血壓管理中的研究進展、不足與挑戰(zhàn)做一綜述，以期為該領(lǐng)域的研究方向和醫(yī)療實踐提供參考。

一、mHealth在高血壓管理領(lǐng)域中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀

在高血壓管理中mHealth主要應(yīng)用于3個重要環(huán)節(jié)，一是高血壓健康宣教，二是血壓自我測量和上報，三是醫(yī)務(wù)人員反饋。健康宣教目的是督促患者改善生活方式，主要包括心血管健康知識、用藥依從性和健康生活方式（如運動、飲食、減重、戒煙、戒酒等）。血壓自我監(jiān)測和上報是提高高血壓知曉率與控制率的有效手段 ［ 6, 7］ 。血壓正常者通過定期測量血壓可及時發(fā)現(xiàn)血壓升高，對高血壓進行及時的診斷和治療；對于正在接受降壓治療的高血壓患者，自我血壓監(jiān)測可評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月中血壓的長期變化情況，為醫(yī)生調(diào)整降壓治療方案提供依據(jù)。最后，醫(yī)務(wù)人員反饋亦是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于提高高血壓管理過程中醫(yī)患的參與度，醫(yī)生和患者可通過移動通訊手段進行病情討論、門診預(yù)約等，可增強患者自我血壓管理的意識。

常規(guī)的高血壓管理模式，如發(fā)放健康教育材料、自我監(jiān)測血壓指導(dǎo)手冊以及血壓記錄卡片等，通常存在依從性差的問題，患者不能及時測量血壓或上報血壓。而mHealth利用移動通訊和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等，通過電話、短信、網(wǎng)絡(luò)和手機應(yīng)用程序（application，App）等途徑干預(yù)上述3個高血壓管理的重要環(huán)節(jié)，有助于提高血壓管理的質(zhì)量。

我們檢索到高血壓領(lǐng)域有關(guān)mHealth的臨床研究共36項，發(fā)表于2004至2019年，mHealth的主要干預(yù)形式包括電話、短信、網(wǎng)絡(luò)和手機App，干預(yù)內(nèi)容包括血壓健康宣教、服藥提醒、血壓監(jiān)測提醒、遠程血壓管理、醫(yī)患溝通等，探究了mHealth對患者血壓降低幅度、控制率和藥物依從性等的影響，結(jié)果均提示mHealth技術(shù)是改善高血壓控制率和藥物依從性的有效手段，但關(guān)于降壓效果存在差異。

二、高血壓管理中mHealth的干預(yù)形式與效果

不同的mHealth形式對于血壓干預(yù)的效果不同，各有優(yōu)缺點，因此臨床實踐中應(yīng)因地制宜、靈活運用。

1.電話干預(yù)：電話干預(yù)是mHealth早期臨床上最常見的形式，通常是醫(yī)護人員通過電話對高血壓患者進行健康教育、服藥提醒、運動指導(dǎo)等。電話干預(yù)具有針對性強、操作便利、利于醫(yī)患情感建立等優(yōu)點，醫(yī)務(wù)人員可通過電話隨訪對患者進行一對一干預(yù)和指導(dǎo)。然而，電話干預(yù)需要投入大量的人力成本，干預(yù)效率低，因此僅適合小范圍應(yīng)用。

有研究采用電話干預(yù)提高患者藥物依從性和血壓控制率，結(jié)果顯示電話干預(yù)可使患者收縮壓降低8~23 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓降低4~13 mmHg ［ 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19］ 。McManus等 ［ 9］ 于2007至2008年在英國24家全科診所開展了一項隨機對照試驗，創(chuàng)新之處是醫(yī)護人員不僅通過電話對患者進行血壓異常提醒，還將電話干預(yù)與藥物方案調(diào)整相結(jié)合。該研究納入527例高血壓患者，分為自我管理組263例（當(dāng)家庭血壓監(jiān)測顯示血壓>200/100 mmHg或收縮壓<100 mmHg時，醫(yī)護人員進行電話提醒、調(diào)整用藥方案）和常規(guī)管理組264例（無電話提醒，患者到門診就診）。干預(yù)6個月時，電話干預(yù)組患者的降壓效果顯著，收縮壓和舒張壓分別降低了12.9和5.2 mmHg，干預(yù)12個月時分別降低了17.6和7.5 mmHg，提示基于電話的血壓監(jiān)測結(jié)合用藥指導(dǎo)的自我管理模式可有效降低血壓。但也有1項研究為陰性結(jié)果 ［ 19］ ，可能與該研究干預(yù)時間短、樣本量小、干預(yù)內(nèi)容單一等有關(guān)。

2.短信干預(yù)：短信干預(yù)以信息為載體，分為非交互式與交互式2類，非交互式干預(yù)是單向?qū)τ脩舭l(fā)送提醒信息，內(nèi)容主要包括用藥提醒、血壓測量提醒和健康教育等，交互式干預(yù)在其基礎(chǔ)上增加了對患者信息的及時反饋，通過回復(fù)短信實現(xiàn)醫(yī)患互動。

有多項關(guān)于短信干預(yù)用于高血壓管理的研究 ［ 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28］ 。Bobrow等 ［ 26］ 于2016年發(fā)表的“基于手機短信支持成人高血壓患者堅持治療研究（StAR研究）”是一項在南非進行的隨機對照試驗，研究將1 372例高血壓患者分為常規(guī)管理組、非交互式短信組和交互式短信組。干預(yù)12個月后，接受短信管理的患者藥物依從性顯著高于常規(guī)管理組。但交互式短信組與非交互式短信組患者的收縮壓降低幅度相近，可能是因為交互式短信組患者參與度不足，僅50%使用了短信交互功能，此外醫(yī)生對于無短信反饋的患者也未采取提醒措施。Lu等 ［ 29］ 的薈萃分析納入了11項涉及交互式短信干預(yù)的隨機對照試驗，包括4 271例高血壓患者，結(jié)果顯示交互式短信組患者血壓下降更為明顯。

短信干預(yù)在高血壓管理中有一定的優(yōu)勢，具有操作簡單便捷、可自動發(fā)送、成本低、內(nèi)容可定制等優(yōu)點，可應(yīng)用于高血壓患者長期服藥提醒和健康生活方式教育，在人群中的可行性和接受度均較高 ［ 30］ 。不足之處是，短信傳達的信息量有限、形式較為單一。此外，短信內(nèi)容以及發(fā)送時間、頻率和方式（交互式或非交互式）可能影響干預(yù)效果，故仍需進一步探索，為大規(guī)模應(yīng)用提供依據(jù)。

3.網(wǎng)絡(luò)干預(yù)：互聯(lián)網(wǎng)是改變?nèi)祟惿罘绞降闹卮髣?chuàng)新，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)已成為一種成本很低的方式，患者可通過網(wǎng)頁、網(wǎng)絡(luò)咨詢等獲取血壓監(jiān)測、用藥、生活方式等方面的指導(dǎo)，適合血壓自我管理。

已有關(guān)于網(wǎng)絡(luò)干預(yù)用于改善患者藥物依從性和血壓控制率的研究，其中5項研究取得陽性結(jié)果 ［ 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39］ ，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)可使收縮壓降低9.0~21.0 mmHg，舒張壓降低2.8~10.5 mmHg。Magid等 ［ 34］ 的一項基于網(wǎng)絡(luò)對高血壓患者進行家庭血壓監(jiān)測的隨機對照試驗，干預(yù)組患者通過登錄美國心臟協(xié)會開發(fā)的Heart360網(wǎng)站（ https：//www.heart 360.org/）將家庭血壓測量值上傳至數(shù)據(jù)中心，臨床藥劑師可以實時監(jiān)測患者血壓記錄，并通過網(wǎng)絡(luò)為患者提供用藥方案和生活方式咨詢，6個月后發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)可顯著降低患者血壓，且提高了患者對治療的滿意度。然而，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)效果常受到患者參與度和依從性的影響。Thiboutot等 ［ 36］ 發(fā)現(xiàn)只有35%的患者會每月至少登錄1次網(wǎng)站，干預(yù)12個月后，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)組患者的血壓控制率、降壓藥物使用情況以及高血壓相關(guān)生化指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示實施網(wǎng)絡(luò)干預(yù)需采取有效手段督促患者參與。

4.手機App干預(yù)：隨著互聯(lián)網(wǎng)和移動通訊技術(shù)的迅速發(fā)展，智能手機成為一個功能強大、集通話、短信、網(wǎng)絡(luò)接入、娛樂為一體的綜合性個人手持終端設(shè)備，與人們的生活密不可分，全球手機用戶可達77億 ［ 5］ 。智能手機的普及推動了醫(yī)療健康類手機App的發(fā)展，其逐漸成為人群健康管理的新工具。目前高血壓相關(guān)的手機App多達107個，如Smart Blood Pressure（SmartBP）、歐姆龍筆記App、高血壓大夫App等。相較于傳統(tǒng)血壓管理方式，手機App有獨特的優(yōu)勢，可為用戶提供文字、圖形、音頻、視頻等多種形式的宣教信息，形象生動、易于理解；患者告別傳統(tǒng)紙筆形式的血壓記錄方式，可通過手機App無線同步、管理和查看個人血壓數(shù)據(jù)；可在每日服藥時間智能發(fā)送用藥提醒，并智能生成歷史服藥記錄等。

自2013年迄今已有6項臨床研究采用了智能手機相關(guān)的mHealth干預(yù)方式，證實其可提高患者依從性 ［ 40, 41, 42, 43, 44, 45］ ，其中5項研究證實其可降低血壓 ［ 40, 41, 42, 43， 45］ ，研究發(fā)現(xiàn)使用智能手機干預(yù)后患者的收縮壓可降低2.5~12.0mmHg，舒張壓降低3.0~4.0 mmHg。Morawski等 ［ 44］ 開展了一項基于智能手機App的臨床隨機對照試驗，將412例高血壓患者分為手機App管理組（干預(yù)組）和常規(guī)管理組，研究中干預(yù)組患者使用智能手機以藍牙方式連接電子血壓計，將家庭血壓數(shù)據(jù)通過手機App傳輸至數(shù)據(jù)管理平臺，并指定一名“Medfriend”參與血壓管理，進行用藥提醒。干預(yù)3個月后，干預(yù)組患者的依從性提高，干預(yù)組和對照組的Morisky用藥依從性評分分別為6.3和5.7分。但是，兩組患者血壓降低情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是手機App干預(yù)時間短、優(yōu)勢尚未體現(xiàn)，也可能是該研究設(shè)計為單向的干預(yù)方式，患者不能通過App與醫(yī)務(wù)人員交流。Márquez Contreras等 ［ 45］ 采用手機App對154例高血壓患者進行健康教育、服藥和預(yù)約提醒，通過App用藥事件監(jiān)控系統(tǒng)記錄患者服藥情況。干預(yù)12個月后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和對照組中每日堅持服用降壓藥的患者分別占86%和63%，干預(yù)組患者不僅改善了藥物依從性，且收縮壓和舒張壓也較常規(guī)管理組下降顯著。Coorey等 ［ 46］ 進行了相關(guān)的薈萃分析，結(jié)果顯示手機App干預(yù)可降低血壓，但考慮到大多數(shù)研究樣本量少、干預(yù)時間短，其長期有效性還有待進一步證實。

針對上述智能手機App研究存在的問題，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院牽頭開展了一項評價手機App干預(yù)方式的臨床隨機對照試驗——“中國老年高血壓患者降壓靶目標(biāo)的干預(yù)策略研究（STEP）” ［ 47］ 。STEP為一項多中心、前瞻性、隨機對照試驗，于2017年1月啟動，覆蓋全國42家臨床中心，納入60~80歲的高血壓患者8 511例，分為手機App干預(yù)組和常規(guī)管理組，隨訪4年。干預(yù)內(nèi)容包括智能血壓管理、智能用藥管理、高血壓健康教育，同時增加了雙向的醫(yī)患溝通和血壓健康指導(dǎo)，即醫(yī)生可以隨時管理病患，通過血壓趨勢圖清晰地追蹤并分析患者血壓數(shù)據(jù)，提供遠程健康咨詢或調(diào)整用藥方案。該研究將為我國智能手機相關(guān)的mHealth大規(guī)模應(yīng)用提供良好的循證依據(jù)。

手機App可實時記錄或無線同步個人血壓數(shù)據(jù)，在高血壓診治領(lǐng)域有很大的發(fā)展空間。然而，其對硬件設(shè)施、手機配置和網(wǎng)絡(luò)要求較高。此外，醫(yī)療相關(guān)App的監(jiān)管制度尚有待完善，患者對App的接受度有待宣傳和提高。隨著智能手機的進一步推廣，未來需要更加規(guī)范的監(jiān)管措施，同時需要更多的臨床試驗支撐。

5.可穿戴設(shè)備干預(yù)：目前智能手表、智能手環(huán)是實時血壓測量的常用設(shè)備，可幫助高血壓患者全天候?qū)崟r監(jiān)控血壓，也可將血壓數(shù)據(jù)同步推送給主管醫(yī)生，一旦患者出現(xiàn)血壓異常升高等危險情況，手表會向患者腕部施壓提醒，并立即向手機推送警告?？纱┐髟O(shè)備具有輕便、個性化、即時提醒等優(yōu)點，適用于個人血壓監(jiān)測和長期管理。尤其是老年高血壓等高危人群，遠程實時監(jiān)測血壓等健康數(shù)據(jù)，可提前預(yù)警，預(yù)防心腦血管事件突發(fā)。但目前可穿戴設(shè)備尚處于起步階段，價格較高，技術(shù)和用戶體驗尚不成熟，缺乏應(yīng)用于高血壓管理的臨床研究證據(jù)，還需要進一步對其進行有效性和安全性評估。

6.mHealth綜合干預(yù)：高血壓是慢性病，需要長期管理，因此在患者自我血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上增加醫(yī)生或非醫(yī)生健康團隊（如護士、藥劑師、營養(yǎng)師、社區(qū)健康工作者等）管理，這種新模式可顯著提高mHealth的干預(yù)效果。Green團隊對“互聯(lián)網(wǎng)+藥劑師管理”模式進行了隨機對照試驗，將778例高血壓患者分為常規(guī)管理組、“互聯(lián)網(wǎng)+家庭血壓監(jiān)測組”和“互聯(lián)網(wǎng)+藥劑師管理組”，其中藥劑師通過MyGroupHealth網(wǎng)站獲取患者家庭血壓數(shù)據(jù)，并每周2次與患者進行網(wǎng)頁交流，內(nèi)容包括家庭血壓監(jiān)測指導(dǎo)、用藥記錄、生活方式干預(yù)目標(biāo)、隨訪計劃等。隨訪1年后，常規(guī)管理組和“互聯(lián)網(wǎng)+家庭血壓監(jiān)測”組患者收縮壓分別下降5.3和8.2 mmHg，組間的血壓控制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在家庭血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上引入臨床藥劑師管理后，收縮壓下降了14.2 mmHg，血壓控制率顯著提高 ［ 38］ 。

Margolis團隊進一步探究了該干預(yù)模式的可持續(xù)性，將450例高血壓患者分為常規(guī)管理組和“互聯(lián)網(wǎng)+藥劑師管理組”，干預(yù)12個月后“互聯(lián)網(wǎng)+藥劑師管理”組的降壓效果顯著，收縮壓和舒張壓分別下降22.5和9.3 mmHg。隨后藥劑師停止干預(yù)并繼續(xù)隨訪，發(fā)現(xiàn)降壓效果可維持12個月，但在54個月時降壓效果與常規(guī)管理組相當(dāng)。提示為維持血壓長期穩(wěn)定，仍需藥劑師持續(xù)參與患者血壓監(jiān)測和用藥管理 ［ 14， 17］ 。Anand等 ［ 48］ 的薈萃分析結(jié)果顯示，醫(yī)療團隊的加入可使收縮壓和舒張壓分別降低4.8和2.9 mmHg，提示在發(fā)展中國家高血壓控制普遍不佳的情況下，mHealth+非醫(yī)生健康團隊的綜合干預(yù)模式是一種經(jīng)濟有效的血壓管理策略。

三、mHealth相關(guān)研究存在的問題

目前，mHealth在高血壓防治領(lǐng)域應(yīng)用的研究仍存在以下問題：（1）樣本量不足：目前研究多為單中心隨機對照試驗，人群外推性差。（2）干預(yù)時間短：最長隨訪時間為12個月，觀察結(jié)局主要是藥物依從性、血壓控制率等，還需要長期隨訪數(shù)據(jù)證實mHealth在降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險方面的效果。（3）監(jiān)測局限性：mHealth的發(fā)展嚴(yán)重依賴于高容量、高覆蓋和高靈活的網(wǎng)絡(luò)，依賴于手機及經(jīng)濟發(fā)展，人口老齡化也給mHealth發(fā)展應(yīng)用帶來了困難。由于初期需要開展培訓(xùn)，以幫助醫(yī)務(wù)人員和患者適應(yīng)和發(fā)展自身信息化技能，這就增加了投入成本和時間，這一問題在偏遠地區(qū)、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)更為明顯。（4）醫(yī)療數(shù)據(jù)的互操作性不足：數(shù)據(jù)之間的互聯(lián)互通、互操作性有待改善。很多mHealth項目受到批評，主要原因是孤立存在、測量指標(biāo)不統(tǒng)一、整合程度低，也未能與國家相關(guān)部門的國民健康數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)保持一致，或者不能納入已有的健康改善項目。

四、mHealth的應(yīng)用前景

關(guān)于mHealth在高血壓管理領(lǐng)域中的應(yīng)用，歐美國家心臟協(xié)會制定了一系列的指南。如2017年美國高血壓指南指出mHealth有助于降低患者血壓，但根據(jù)不同干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)形式和患者參與度，降壓效果不同。其中，在積極干預(yù)的自我管理和個體化定制的自我管理模式中，臨床醫(yī)生、藥劑師或衛(wèi)生健康工作者提供不同方面的個性化支持，包括面對面、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)、手機App等方式對患者進行日常血壓監(jiān)測、藥物咨詢或健康教育、生活方式咨詢、精神壓力管理等，干預(yù)效果明顯 ［ 49］ 。2018年歐洲高血壓指南進一步推薦將互聯(lián)網(wǎng)遠程監(jiān)測和手機App應(yīng)用于家庭血壓自我監(jiān)測，通過記錄、存儲和傳輸家庭血壓數(shù)值，及時跟蹤血壓控制情況，有助于高血壓診斷和管理 ［ 50］ 。此外，為評估和規(guī)范mHealth健康干預(yù)研究報告的證據(jù)質(zhì)量，世界衛(wèi)生組織（WHO）編寫了mHealth臨床試驗指南，旨在客觀、詳實、透明地評價干預(yù)的有效性、安全性和可重復(fù)性 ［ 51］ 。

毫無疑問，相較于傳統(tǒng)的“患者-門診-醫(yī)生”慢病管理模式，mHealth“以患者為中心”的健康干預(yù)模式是一種顛覆。他為我們描繪了一個美好的愿景——患者就醫(yī)后，醫(yī)生在日常工作中即完成患者病史和基本情況的記錄，隨后將信息直接上傳到云端，自動定制針對該患者的干預(yù)程序，并通過短信、手機App等方式自動發(fā)送給患者，與其溝通互動，提高患者的治療依從性，減輕醫(yī)院和社區(qū)診所醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。但mHealth又區(qū)別于移動醫(yī)療。醫(yī)療是健康手段之一，主要指診治行為，需要特殊教育、專業(yè)訓(xùn)練、特定場所和資質(zhì)等。mHealth是通過指導(dǎo)患者更健康的生活、形成個性化用藥，從而提高診療服務(wù)效率、進行更精準(zhǔn)地診斷和臨床處置及醫(yī)療管理的輔助工具。在我國醫(yī)療資源有限的情況下，mHealth有助于提高高血壓管理的效率，使更多的患者尤其是偏遠地區(qū)的患者提高自我管理水平。這種方式經(jīng)濟、便捷、自動化，具有巨大的潛在價值。

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