1. 失語癥的康復(fù)治療

失語不但影響患者的交流和生活質(zhì)量 ，而且不利于其他障礙的康復(fù) ，易引起患者的情緒障礙。故積極進行康復(fù)治療是必要的 。

失語治療的目的，主要是提高患者的語言理解和表達(dá)能力（包括提高聽理解、閱讀理解能力和語言表達(dá)、手勢表達(dá)以及語言書寫能力），最終目的是恢復(fù)患者的言語交際能力。

1.1　訓(xùn)練的時機

一般認(rèn)為正規(guī)的語言訓(xùn)練應(yīng)在急性期過后，患者身體及精神狀態(tài)穩(wěn)定，至少能耐受集中訓(xùn)練 30 分鐘以上時開始。全身狀態(tài)不佳、重度癡呆、意識障礙、無訓(xùn)練欲望而難以配合訓(xùn)練者以及已停止進一步恢復(fù)者，難以進行訓(xùn)練或取得效果。

失語癥恢復(fù)隨著時間的推移呈負(fù)性加速，恢復(fù)最明顯的時期為病后頭 3～6 個月，某些患者在更長時間內(nèi)仍繼續(xù)有改善。因此，盡管早期語言訓(xùn)練可獲得較好的效果，但發(fā)病 2～3 年的患者也不可輕易放棄治療。據(jù)報道，有的患者在發(fā)病數(shù)年后仍可有不同程度的恢復(fù)。

1.2　目標(biāo)的制定

依據(jù)失語癥評價的結(jié)果，結(jié)合患者的欲望等條件制訂訓(xùn)練目標(biāo)和計劃。首先據(jù)評價的結(jié)果進行預(yù)后預(yù)測，設(shè)定長期目標(biāo)，如輕度失語者通過改善語言障礙而恢復(fù)工作，中度失語者通過充分利用殘存功能，促進實用交流能力的提高達(dá)到日常生活自理，重度失語者盡可能發(fā)揮殘存功能，可進行最簡單的日常交流以便回歸家庭。為實現(xiàn)長期目標(biāo)，可根據(jù)患者失語癥的類型與程度等設(shè)定短期目標(biāo)，并制訂相應(yīng)治療計劃。

1.3　訓(xùn)練的方式

（1）個人訓(xùn)練?。杭丛谝粋€安靜穩(wěn)定的環(huán)境中，由治療師以刺激法為中心內(nèi)容有針對性地進行一對一的訓(xùn)練。這種訓(xùn)練有利于患者注意力集中、心理穩(wěn)定且可以控制刺激條件。（2）自主訓(xùn)練：通過個人訓(xùn)練，在患者已充分了解語言訓(xùn)練的方法與要求后進行。訓(xùn)練內(nèi)容由治療師設(shè)計制訂，可選擇圖片、文字、卡片、書寫練習(xí)，利用錄音機復(fù)述、聽寫及電腦訓(xùn)練系統(tǒng)等。（3）集體訓(xùn)練　：是個人訓(xùn)練效果實用化的訓(xùn)練。治療師可根據(jù)患者的不同情況把患者分成小組，開展有針對性地多種活動。（4）家庭訓(xùn)練　：即治療師把有關(guān)的治療計劃、訓(xùn)練技術(shù)等教會患者家屬，在家屬幫助下在家庭進行訓(xùn)練，治療師定期評價指導(dǎo)。

1.4　訓(xùn)練的方法

1.4.1　Schuell 刺激法

此法是語言治療中最常用的方法，通過反復(fù)的語言刺激促進腦內(nèi)語言模式的組織、儲存和提取。本刺激法的原則是 ：（1）給予適當(dāng)?shù)恼Z言刺激，即使用患者容易接受的合理的語言單位、刺激長度、刺激難度、刺激速度并提高音量。（2）給予集中的強有力的多種途徑的語言刺激，即在給予集中的聽覺刺激的同時，輔加視、觸、嗅等刺激。（3）給予反復(fù)刺激，即一次刺激得不到正確反應(yīng)時，反復(fù)多次刺激以提高反應(yīng)性。（4）每次刺激應(yīng)引起相應(yīng)的反應(yīng)，患者對刺激應(yīng)產(chǎn)生諸如用手指示、復(fù)述、讀音、說話、寫字等反應(yīng)，如不能激起反應(yīng)，則說明給予的刺激不恰當(dāng)而應(yīng)該調(diào)整。（5）對患者正確的反應(yīng)，通過鼓勵、贊許等進行強化，對錯誤反應(yīng)可以沉默或改變刺激內(nèi)容，不應(yīng)強行矯正。

1.4.2　阻斷去除法（Deblocking Method）

此法系 Weigl 所提倡的方法。他把某種語言功能的障礙歸因于損傷所造成的該語言功能的“阻斷”，并發(fā)現(xiàn)用一種語言材料進行練習(xí)不僅可使患者對該語言材料出現(xiàn)正確反應(yīng)（恢復(fù)），而且可使患者對相似內(nèi)容或結(jié)構(gòu)的語言材料做出正確的反應(yīng)。因此可以利用未受阻斷的較好的語言形式中的語言材料作為“前刺激”，來引出對另一語言形式中有語義關(guān)聯(lián)的語言材料（被阻斷者）的正確反應(yīng)，從而去除阻斷。在此過程中，不讓患者有意識地注意學(xué)習(xí)的內(nèi)容是什么，而在內(nèi)容設(shè)計上要求前刺激的語言材料和要去除阻斷的語言材料在語言功能上有某種關(guān)聯(lián)，并且要求作為前刺激的語言形式應(yīng)是完整保留的。例如，對有呼名障礙而聽理解相對完好的命名性失語者，將練習(xí)呼名的目標(biāo)詞（如鑰匙）夾在一系列的單詞（蘋果、鑰匙、椅子）中進行聽理解練習(xí)后，誘使患者將以前不能呼名的目標(biāo)詞（鑰匙）呼出。

1.4.3　功能重組法（Reorganization）

Luria 所提倡的功能重組法系通過對功能系統(tǒng)殘存成分的重新組織或再加上新的成分，以便產(chǎn)生出一個適合于操作的新的功能系統(tǒng)，從而達(dá)到語言能力改善的目的。分為系統(tǒng)內(nèi)重組和系統(tǒng)間重組兩種。系統(tǒng)內(nèi)重組是指按設(shè)計的功能系統(tǒng)情報處理過程模型，分析在哪個構(gòu)成環(huán)節(jié)（要素）上受到了損害，通過對這些環(huán)節(jié)的訓(xùn)練，來達(dá)到受損害功能內(nèi)的各要素的重組。系統(tǒng)間重組是指利用正常的功能系統(tǒng)協(xié)助受損的功能系統(tǒng)的改善。例如，言語失用癥患者用手指敲打，作為促進流暢言語產(chǎn)生的方法；對于單音構(gòu)音困難（Luria 的傳入性失語）的訓(xùn)練，可利用模式圖或鏡中治療師的口形等外部的輔助手段，讓患者記住標(biāo)音的口形、舌位及氣流走向等。

1.4.4　補償技術(shù)

失語癥的恢復(fù)是有限度的，為使失語癥患者具有日常生活中所必需的實用的交流能力，必須讓患者充分利用殘存的語言功能學(xué)會一些實用的、基本的、適合自身水平的交流技術(shù)。如利用文字及圖畫卡片、畫圖、手勢語等。

1.5　訓(xùn)練的具體操作

語言訓(xùn)練室的溫度、通風(fēng)及照明應(yīng)適宜，能隔音保持安靜。最好做到一人一室，進行“一對一”的訓(xùn)練，以防止患者的情緒受到影響，使注意力不集中。室內(nèi)應(yīng)配備口形糾正及表情模仿用的大鏡子、錄音機、秒表、節(jié)拍器、呼吸訓(xùn)練用品、壓舌板、各種字詞卡片和圖片、人物和情景圖片及訓(xùn)練用實物等。

訓(xùn)練時間以上午為宜，每次在 30 分鐘以內(nèi)，以避免患者疲勞。訓(xùn)練內(nèi)容要適合患者的文化水平、生活情趣等，先易后難，循序漸進，充分調(diào)動患者的積極性。

1.5.1　聽理解訓(xùn)練

（1）單詞的辨認(rèn)　：出示一定數(shù)量的實物、圖片或詞卡，讓患者在聽到簡單指令后指認(rèn)。如在患者面前放 3 張圖片（茶杯、勺子、叉子），先后說“請指出我說的東西”，如“茶杯”，讓患者指認(rèn)相應(yīng)得圖片?？陬^指令由易到難，即物品名稱（茶杯）→物品功能（你用什么喝水？）→物品的屬性特征（什么是玻璃的，可以摔碎？）→增加刺激的數(shù)量（增加擺出物品的數(shù)量及聽理解單詞的數(shù)量）。（2）執(zhí)行指令：治療師發(fā)出口頭指令，讓患者執(zhí)行。如“把書合上”，“閉上眼睛”，“把筆放在書上”。逐漸增加信息成分。（3）回答是與否問題：如問“這是茶杯嗎？”“7 月份下雪嗎？”要求患者回答“是”或“不是”。不能口頭回答者，可用字卡或手勢。讓患者聽一小段短文，根據(jù)其內(nèi)容提問，回答方式同上。

1.5.2　閱讀理解訓(xùn)練

（1）視知覺障礙的訓(xùn)練 ：重點放在視覺輸入與大腦語言中樞的聯(lián)系上，不涉及語義理解。用于視野缺損及認(rèn)知障礙者的視知覺和圖形辨認(rèn)訓(xùn)練。在患者面前擺出數(shù)張圖片或字卡，讓患者把圖片和字卡分別放在一起，或把相同的圖片或字卡放在一起，逐漸增加卡片數(shù)量。（2）單詞、句子理解訓(xùn)練：采用單詞、句子和圖畫匹配的方式，患者閱讀單詞或句子找出相應(yīng)的圖畫。也可要求患者閱讀句子，找到語義和語法錯誤。（3）短文理解 ：患者閱讀短文后，從多項選擇問題中選擇正確答案，或者提問，讓患者用“是”或“不是”進行回答。

1.5.3　口語表達(dá)訓(xùn)練

（1）用自動語訓(xùn)練 ：治療者與患者同時或先后朗讀患者熟知的歌詞、詩歌、格言及問候語等。（2）用正反義詞、關(guān)聯(lián)詞訓(xùn)練 ：如男—女，好—壞，大—小，正—反，黑—白；面和米，丈夫和妻子等。治療者先和患者同時練習(xí)，隨后治療者說出一個詞，患者說對應(yīng)的詞。（3）單詞的表達(dá)訓(xùn)練 ：①復(fù)述練習(xí)。治療者先出示對應(yīng)的圖片和字卡，并反復(fù)地讓患者聽數(shù)次，讓患者復(fù)述。②詞組完成練習(xí)。治療者說“丈夫和..”，患者接著說“妻子”。③選擇回答。出示婦女頭像圖片，治療者問：“是妻子還是丈夫？”回答“妻子”。期待反應(yīng)的詞為選擇詞中的第一個詞，以抑制復(fù)述。④視物（或圖）呼名。出示物品或圖片，讓患者說出其名稱。可輔以語音暗示（說出起始音）、語義暗示（告訴詞義或同義詞、反義詞）、類別暗示、功能暗示、描述暗示及手勢暗示。⑤找詞練習(xí)。讓患者在一定時間內(nèi)盡可能多地說出某一類別的名稱，如水果名稱、地名；或以某一字的刺激（如火），讓患者找出與火有關(guān)的詞，如“熱、暖和、紅色、火焰”。（4）句子表達(dá)訓(xùn)練：?、僬Z法訓(xùn)練：　即把以不同顏色代表不同詞性的圖片（名詞、動詞、形容詞字卡），按一定的順序排列，先練習(xí)復(fù)述，讓患者記住正確的語法結(jié)構(gòu)。然后出示 3 張圖片（表示主語、謂語和賓語），讓患者說出完整的句子，再后出示 2 張圖片，如一張是一男子站立的圖片表示主語，另一張是一輛汽車的圖片，表示賓語，而謂語用一箭頭（→）代替，讓患者說出任何一有關(guān)的動作使句子完整，如“他在修理汽車”或“他在開汽車”等。②語義聯(lián)系訓(xùn)練：即治療者說出一核心詞，讓患者說出與其有關(guān)的詞。如核心詞為“工人”，關(guān)聯(lián)詞為“工廠、機器、上班、城市、產(chǎn)品”等，然后將核心詞與關(guān)聯(lián)詞聯(lián)系起來，完成句子，如“工人上班”、“工人生產(chǎn)產(chǎn)品”等。③實用化訓(xùn)練?。号c患者討論一些身邊的人、事件、物品，讓患者發(fā)表意見，并自由敘述。

1.5.4　書寫訓(xùn)練

（1）抄寫：　先按詞性進行分類抄寫，有助于患者理解語義。然后讓患者進行完形練習(xí)，給出一個不完整的詞組或句子，讓患者從多項選擇答案中選出合適的詞或詞組，填入使其完整。如一杯.（果汁），學(xué)生在.（上課）。逐漸增加句子的長度和難度。（2）聽寫訓(xùn)練?。撼鍪酒ヅ涞淖挚ê蛨D片 10～20 張，患者一邊聽一邊看，讓患者寫出聽寫的單詞　；然后增加難度先后移去字卡和圖片，聽寫單詞。隨著聽寫能力的提高，進一步練習(xí)聽寫不同難度的句子和短文。（3）自發(fā)書寫練習(xí)?。夯颊呖磮D片、物品寫出單詞；給出一些名詞，讓患者在前面寫出適當(dāng)?shù)膭釉~；給出一些不完整的句子，填寫適當(dāng)?shù)脑~，使句子完整??；看動作圖片，寫出敘述短句；描寫朋友、家人的外貌特征、去過的旅游勝地的景色、發(fā)生的事件； 寫日記、信件等。

1.5.5　朗讀練習(xí)

（1）朗讀單詞：　出示單詞卡，治療者先朗讀數(shù)遍，然后和患者一起朗讀，最后讓患者自己朗讀。（2）朗讀句子、短文方法同上。朗讀速度先慢速，然后逐漸接近正常速度。（3）朗讀篇章?。簭膱蠹堧s志中選出感興趣的內(nèi)容，反復(fù)練習(xí)朗讀。

2. 運動性構(gòu)音障礙的康復(fù)治療

首先要通過了解病史、查體、構(gòu)音障礙評價等，明確構(gòu)音障礙的病因、類型、程度等，以便選擇有針對性的訓(xùn)練方法。

構(gòu)音涉及呼吸、喉、腭和腭咽區(qū)、舌體、舌尖、唇、下頜等器官，與這些器官的運動有關(guān)的肌肉的肌張力、肌力和運動協(xié)調(diào)的異常是腦卒中患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙的病因。構(gòu)音器官評定所發(fā)現(xiàn)的異常部位及特點便是構(gòu)音訓(xùn)練的重點部位，如弛緩型構(gòu)音障礙與肌肉無力、肌張力低有關(guān)，首先是增強肌張力；痙攣型構(gòu)音障礙與肌張力過高有關(guān)，首先是放松練習(xí)；運動失調(diào)型構(gòu)音障礙，以建立使言語盡量清晰的最佳言語速度為主。構(gòu)音評定所發(fā)現(xiàn)的哪些音可以發(fā)，哪些音不能發(fā)，哪些音不清晰等就決定了構(gòu)音訓(xùn)練時發(fā)音順序。一般來說均應(yīng)遵循由易到難的原則。

2.1　改善構(gòu)音的訓(xùn)練

2.1.1　舌唇運動訓(xùn)練

舌唇的運動不良是構(gòu)音障礙的常見原因，其運動不良會使所發(fā)的音歪曲、置換或難以理解。故要訓(xùn)練患者唇的張開、閉合、前突、縮回、舌的前伸、后縮、上舉、向兩側(cè)的運動等。面對鏡子訓(xùn)練便于患者模仿和糾正動作，對較重患者可以用壓舌板和手協(xié)助活動。另外，對肌張力低者可用冰塊摩擦面部、唇和舌，以促進運動。每次數(shù)分鐘，每日多次。

2.1.2　發(fā)音訓(xùn)練

舌唇運動改善后進一步讓患者練習(xí)無聲的構(gòu)音運動（動作），最后輕聲地引出靶音。原則是先訓(xùn)練發(fā)元音，然后發(fā)輔音，輔音先由雙唇音開始，待能發(fā)輔音后，要訓(xùn)練將已掌握的輔音與元音相結(jié)合，這些音比較熟練了以后，就采取元音加輔音，再加元音的形式，最后過渡到單詞和句子的訓(xùn)練。在訓(xùn)練發(fā)音之前一定要依據(jù)構(gòu)音檢查中構(gòu)音類似運動的檢查結(jié)果，掌握了靶音構(gòu)音類似運動后才能進行此音的訓(xùn)練。

2.1.3　減慢言語速度

對能說字、詞，但因肌痙攣或運動不協(xié)調(diào)而使發(fā)音歪曲或失韻律者，主要是控制言語的速度，使其有充分的時間完成每個字的發(fā)音動作?？勺尰颊唠S節(jié)拍器的節(jié)拍發(fā)音，節(jié)拍的速度根據(jù)患者具體情況決定。也可由治療師輕拍桌子，患者隨著拍擊節(jié)律進行訓(xùn)練。

2.1.4　辨音訓(xùn)練

準(zhǔn)確辨音是準(zhǔn)備發(fā)音的前提，所以要訓(xùn)練患者對音的分辨。首先要能分辨出錯音，可以通過口述或放錄音等形式進行。

2.1.5　利用患者的視覺途徑

可以通過畫圖、卡片等讓患者了解發(fā)音的部位和機制，指出其主要問題所在并告訴他準(zhǔn)確的發(fā)音部位。

2.2　鼻音化矯正訓(xùn)練

鼻音化是由于軟腭運動不充分，鼻咽不能適當(dāng)閉合，將鼻音以外的音發(fā)成鼻音。治療的目的是增強軟腭肌肉的運動。增強軟腭肌肉運動的方法有以下幾種。

2.2.1　利用聯(lián)合反應(yīng) ：讓患者用兩只手用力推桌子或墻的同時發(fā)“a”音。上肢肌肉的收縮可增強腭肌的收縮，促進鼻咽及聲門閉合?？膳c打哈欠和嘆息療法結(jié)合應(yīng)用。另外訓(xùn)練發(fā)舌后部音也可加強軟腭肌肌力。

2.2.2　吹氣運動?。喝绱瞪谧?、吹蠟燭、吹氣球等，可引導(dǎo)氣流通過口腔，減少鼻漏氣。

2.2.3　冷刺激?。悍磸?fù)快速地用冰刺激腭弓，可增強軟腭肌肉的運動。

2.2.4　閉唇鼓腮：閉唇鼓腮，然后發(fā)“s”等。

2.3　費力音矯正訓(xùn)練

這種音是由于聲帶張力過高、過分內(nèi)收所致，聽起來喉部充滿力量，聲音好似從其中擠出來似的。故治療目的是降低聲帶張力。

2.3.1　放松訓(xùn)練：目的是通過隨意肌群的放松，使非隨意的咽喉肌群的肌緊張松弛。在安靜環(huán)境中，讓患者按腳趾屈伸、踝旋轉(zhuǎn)、膝伸展、髖伸展、收腹深吸氣、握拳、上肢前伸、聳肩、頸屈伸旋轉(zhuǎn)、皺眉閉目、用力咬牙閉唇、下頜上下左右移動旋轉(zhuǎn)及舌用力抵硬腭的順序，每個動作保持 3 秒，然后放松，重復(fù) 10 次。從足部放松開始依次至口面部肌肉放松?？衫蒙锓答伒姆椒?。

2.3.2 　打哈欠 ：讓患者處在一種很輕的打哈欠狀態(tài)時發(fā)聲，理論上打哈欠可以完全打開聲帶而停止聲帶的過分內(nèi)收。起初讓患者打哈欠并伴隨呼氣，成功后，在打哈欠的呼氣時再教他發(fā)出詞和短句。

2.4　氣息音矯正訓(xùn)練

氣息聲的產(chǎn)生是由于聲門閉合不充分引出，因此，重點是練習(xí)發(fā)聲時關(guān)閉聲門。前述增加腭肌運動的方法可以促進聲門閉合 ；另一種方法是用一個元音或雙元音結(jié)合輔音和另一個元音發(fā)音，如“ama”“eima”等，再用這種以元音和雙元音誘導(dǎo)發(fā)音的方法來產(chǎn)生詞、詞組和句子。

2.5　音調(diào)訓(xùn)練

音調(diào)是指一個音節(jié)發(fā)音時的高低升降，有區(qū)別意義的作用，例如“語言”和“寓言”，“練習(xí)”和“聯(lián)系”等，這些詞語的意義之所以不同，主要靠音調(diào)來區(qū)別。多數(shù)患者表現(xiàn)為音調(diào)低或單一音調(diào)，訓(xùn)練時讓患者由低向高發(fā)音，樂器的音階變化也可以用來克服單一的音調(diào)。

2.6　音調(diào)訓(xùn)練

發(fā)聲的部位在喉部，呼吸產(chǎn)生的氣流是發(fā)聲的動力，自主的呼吸控制對音量的控制和調(diào)節(jié)是非常重要的。因此，要訓(xùn)練患者增強呼氣流量、延長呼氣的時間并改善氣流的控制，即進行呼吸訓(xùn)練。改善呼氣的訓(xùn)練包括胸腹部放松、腹式呼吸練習(xí)及膈肌促通手法、用力呼氣（可加阻力）練習(xí)并盡量延長呼氣持續(xù)時間等。氣流的控制訓(xùn)練包括鼻吸氣、嘴呼氣，呼氣時盡可能長地“s”、“f”等摩擦音并轉(zhuǎn)換摩擦音的強度、長短；盡可能長時間的交替地發(fā)元音、摩擦音；數(shù) 1～5、6～10，音量由小至大，由大至小，一大一小交替改變音量等。

2.7　韻律訓(xùn)練

目的是改善說話時的速度、抑揚頓挫、重音等韻律，使言語更自然更清晰。強調(diào)關(guān)鍵詞前后停頓，關(guān)鍵詞重讀，保持正常的間歇。練習(xí)各種語調(diào)的語句，如疑問句、命令句、感嘆句等表示不同感情的語句。重讀句子中的一個詞，使語義改變，如“我今天去上?！?，“我今天去上海”，“我今天去上海”。

重度構(gòu)音障礙者可以進行呼吸訓(xùn)練、輔助下的唇舌訓(xùn)練等，但構(gòu)音訓(xùn)練常常難以收到治療效果，多需要使用圖片、字詞卡、交流板或手勢等以進行簡單交流。

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