美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）最新頒發(fā)了 2016 年版老年糖尿病管理指南：

指南推薦：

1. 基于老年糖尿病管理的醫(yī)療評(píng)估、功能、心理和社會(huì)老年領(lǐng)域等建立一個(gè)框架來(lái)確定治療目標(biāo)與方法；E

2. 考慮到老年人的基本活動(dòng)受限與日常生活需要器械輔助，篩查老年綜合癥是合適的，因?yàn)楹笳呖赡軙?huì)影響糖尿病的自我管理；E

3. 老年患者 (≥65 歲) 需考慮為抑郁癥篩查與治療的高危人群；B

4. 老年糖尿病患者應(yīng)避免低血糖癥發(fā)生，并通過(guò)調(diào)整血糖和藥理干預(yù)措施來(lái)篩查和管理低血糖癥；B

5. 認(rèn)知功能完整、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的老年患者的糖尿病護(hù)理目標(biāo)可與青年人群相似；E

6. 對(duì)某些老年患者來(lái)說(shuō)，血糖目標(biāo)可能相對(duì)較容易，但所有患者均需避免高血糖導(dǎo)致的癥狀或急性高血糖的風(fēng)險(xiǎn)；E

7. 對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)個(gè)體化，但要特別注意能導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥；E

8. 對(duì)老年患者，其它心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素均應(yīng)給予治療，幾乎所有老年患者均需治療高血壓，降脂與阿司匹林治療可能有利于延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命，至少相當(dāng)于一級(jí)或二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的時(shí)間框架；E

9. 對(duì)老年糖尿病患者，可采取姑息治療，而嚴(yán)格的血壓控制并不必要，戒斷治療較合適。同樣，血脂的治療目標(biāo)強(qiáng)度可較寬松些，可適當(dāng)停止降脂治療；E

10. 醫(yī)療人員的糖尿病教育能明顯改善老年糖尿病的管理；E

11. 居住在醫(yī)院或護(hù)理院的糖尿病患者需全面評(píng)估疾病狀況，基于臨床與功能狀態(tài)來(lái)制訂血糖控制目標(biāo)和降糖藥的選擇；E

12. 老年糖尿病管理目標(biāo)的基本內(nèi)容包括：舒適的環(huán)境、避免痛苦產(chǎn)生、維持生活質(zhì)量、人格尊嚴(yán)。E

概述

糖尿病是老年人的一個(gè)重要健康問(wèn)題，約 26% 的老年患者（年齡≥65 歲）患有糖尿病，且該數(shù)字在未來(lái)幾十年會(huì)飛速增長(zhǎng)。與未患糖尿病的老年人相比，老年糖尿病患者發(fā)生早逝、傷殘的比例均較高，且伴共存疾病如高血壓、冠心病、中風(fēng)等的比例也明顯較高。此外，老年糖尿病患者發(fā)生常見(jiàn)的老年綜合征風(fēng)險(xiǎn)也較高，如復(fù)方用藥、認(rèn)知障礙、尿失禁、傷害性跌倒、持續(xù)性疼痛。

對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)該個(gè)性化并定期隨訪(fǎng)，因?yàn)楹Y查的結(jié)果可能影響治療方法和目標(biāo)。此外，老年患者發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，需相應(yīng)的進(jìn)行篩查與治療。糖尿病的管理需評(píng)估醫(yī)療、功能、心理與社會(huì)領(lǐng)域等，這將有助于確定治療目標(biāo)與方案。此外，需特別注意某些短期發(fā)生并能造成功能障礙的并發(fā)癥，如視力、下肢并發(fā)癥。

神經(jīng)認(rèn)知功能

老年糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)較高，表現(xiàn)可有輕度健忘甚至明顯癡呆。而糖尿病能使全因 - 癡呆、阿爾茨海默病及血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)升高。高血糖與高胰島素血癥對(duì)大腦的影響一直是研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。臨床干預(yù)，包括膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸拮抗劑的研究發(fā)現(xiàn)，它們?cè)诟纳普J(rèn)知功能或預(yù)防認(rèn)知下降方面并沒(méi)有明顯效果。

最近對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者的試點(diǎn)研究評(píng)估了鼻腔注胰島素或二甲雙胍的治療效果，為進(jìn)一步臨床研究與機(jī)制研究提供了新方向。認(rèn)知功能障礙可能使醫(yī)生難以個(gè)體化控制患者的血糖、血壓與血脂。此外，認(rèn)知功能障礙還使患者難以完成復(fù)雜的自我護(hù)理，如血糖監(jiān)測(cè)和胰島素劑量的調(diào)整；還使患者難以確認(rèn)飲食時(shí)間與內(nèi)容。當(dāng)臨床醫(yī)生在管理這種類(lèi)型患者時(shí)，簡(jiǎn)化藥物治療方案與護(hù)理都顯得尤為重要。

血糖控制不良與認(rèn)知功能下降相關(guān)，而糖尿病的長(zhǎng)期病史也會(huì)惡化認(rèn)知功能。目前有研究正在評(píng)估延緩糖尿病進(jìn)程是否能有助于維持老年患者的認(rèn)知功能。然而有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格的血糖與血壓控制并不能延緩大腦功能的下降。

老年糖尿病患者需全面篩查與監(jiān)測(cè)認(rèn)知功能。一些組織已經(jīng)發(fā)布了簡(jiǎn)易評(píng)估工具，如細(xì)微精神狀態(tài)檢查（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估（MoCA），這都有助于患者的神經(jīng)心理評(píng)估，尤其是懷疑有癡呆的患者（如記憶喪失、日常生活能力下降等）。

低血糖癥

臨床上，重要的是要防止低血糖癥的發(fā)生以降低認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn)，并且需全面評(píng)估和再評(píng)估血糖惡化與功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。老年人發(fā)生低血糖的原因很多，包括胰島素缺乏和進(jìn)行性腎功能不全。此外，老年人易患不明原因的認(rèn)知功能下降，這給復(fù)雜的自我護(hù)理（如血糖監(jiān)測(cè)、胰島素劑量的調(diào)整等）造成了困難。而認(rèn)知下降又易使低血糖與低血糖相關(guān)的癡呆風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，對(duì)老年人，常規(guī)篩查認(rèn)知功能是十分重要的。

由于血糖目標(biāo)與藥物方案可能隨著老年患者病情變化而不斷調(diào)整，因此需密切監(jiān)控患者病情變化，避免低血糖的發(fā)生。

治療目標(biāo)

老年糖尿病患者的護(hù)理十分復(fù)雜，臨床與功能表現(xiàn)均有異質(zhì)性。一些老年患者可能早期診斷出糖尿病，并發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的并發(fā)癥；另一些患者則可能早期未確診糖尿病，后因并發(fā)癥出現(xiàn)重新確診；還有部分患者新診為糖尿病，未伴并發(fā)癥。

有些老年患者身體孱弱，可能伴隨著其它潛在慢性疾病、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、活動(dòng)受限或認(rèn)知功能障礙。而其他患者則身體較為康健，未伴有并發(fā)癥。不同患者的預(yù)期壽命變化較大，但通常都比醫(yī)生預(yù)估的要長(zhǎng)。當(dāng)制訂與選擇治療目標(biāo)時(shí)，醫(yī)療人員必須考慮到這一異質(zhì)性。

1. 功能狀態(tài)良好的健康患者

目前尚未有研究證明了嚴(yán)格控制血糖、血壓與血脂對(duì)患者的益處。對(duì)預(yù)期壽命較長(zhǎng)的、健康狀態(tài)良好的患者，可從長(zhǎng)期嚴(yán)格的糖尿病管理中獲益，因此其治療干預(yù)措施與目標(biāo)都與青年患者相似。與所有患者相同的是，糖尿病自我管理的教育與維持都對(duì)老年患者的護(hù)理尤為重要。

2. 伴并發(fā)癥與功能障礙的患者

伴晚期并發(fā)癥、認(rèn)知或功能障礙的患者可適當(dāng)放松血糖控制的要求，這些患者并不能從微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的降低而獲益，反倒會(huì)產(chǎn)生更多不利結(jié)局，如低血糖。然而，血糖控制不佳的患者可能伴隨發(fā)生急性并發(fā)癥，包括脫水、傷口愈合不佳、高滲性高血糖昏迷。因此，血糖控制目標(biāo)至少要避免這些不良事件。

3. 終末晚期的孱弱患者

對(duì)接受姑息治療與臨終關(guān)懷的患者而言，糖尿病治療重點(diǎn)是避免癥狀與并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，當(dāng)有器官出現(xiàn)衰竭時(shí)，一些藥物可滴定甚至停止使用，尤其是末期患者，大多數(shù)的降糖藥都可能停止使用。然而， 1 型糖尿病患者的治療并無(wú)相同共識(shí)。

4. 血糖控制以外的目標(biāo)

在老年患者高血糖治療評(píng)估的研究中，他們的結(jié)果均顯著表明，盡管高血糖對(duì)老年患者很重要，但糖尿病患病率與死亡率的顯著降低主要是得益于對(duì)其它心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的控制，而不僅僅是嚴(yán)格的血糖控制。然而在臨床試驗(yàn)中，降脂與阿司匹林治療的證據(jù)較少，盡管一級(jí)或二級(jí)的藥物干預(yù)在老年患者更能得益。

表 1. 老年糖尿病患者的血糖、血壓、血脂的治療目標(biāo)       

患者臨床特征/健康狀態(tài)

基本原理

A1C 控制目標(biāo)

空腹或餐前血糖

睡前血糖

血壓

血脂

健康（少有伴隨的慢性疾病、認(rèn)知及功能正常）

預(yù)期壽命較長(zhǎng)

＜7.5%

(58 mmol/mol)

90-130 mg/dL

(5.0-7.2 mmol/L)

90-150 mg/dL

(5.0-8.3 mmol/L)

＜140/90 mmHg

他汀類(lèi)藥物（除非禁忌或不耐受）

復(fù)雜/中度

（伴隨多種*慢性疾病或 2+工具性 ADL*障礙或輕中度認(rèn)知障礙

預(yù)期壽命居中，治療負(fù)擔(dān)較重，

低血糖，孱弱，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)

＜8.0%

(64 mmol/mol)

90-150 mg/dL

(5.0-8.3 mmol/L)

100-180 mg/dL

(5.6-10.0 mmol/L)

＜140/90 mmHg

他汀類(lèi)藥物（除非禁忌或不耐受）

非常復(fù)雜/身體差（LTC 或末期慢性疾病或中重度認(rèn)知障礙或 2+ADL 管理）

預(yù)期壽命受限，受益不明

＜8.5%

(69 mmol/mol)

100-180   mg/dL

(5.6-10.0 mmol/L)

110-200 mg/dL

(6.1-11.1 mmol/L)

＜150/90 mmHg

需考慮他汀類(lèi)藥物的益處（二級(jí)預(yù)防而不是一級(jí)預(yù)防）

注：ADL：日常生活活動(dòng)；LTC：長(zhǎng)期護(hù)理

* 伴隨的慢性疾病指的是嚴(yán)重到需藥物或生活方式管理的，包括關(guān)節(jié)炎、癌癥、充血性心力衰竭、抑郁、肺氣腫、跌倒、高血壓、尿失禁或 3 級(jí)以上的慢性腎臟病、心肌梗塞和中風(fēng)。 *「多種」，是指至少有三種疾病，但許多患者可能有 5 個(gè)或 5 個(gè)以上。

藥物治療

老年患者的處方與監(jiān)測(cè)需要特別護(hù)理，但費(fèi)用是個(gè)重要因素，尤其是需要多種藥物治療的老年患者。

1. 胰島素增敏劑

二甲雙胍是 2 型糖尿病老年患者的一線(xiàn)治療藥物，然而，禁忌癥是伴隨腎功能不足或嚴(yán)重心衰。由于血清肌酐水平并不能充分反映老年人的腎功能（肌肉損傷與慢性疾病或功能下降相關(guān)），因此推薦采用定期收集尿液來(lái)評(píng)估肌酐清除率，尤其是年齡 ≥ 80 歲的患者。當(dāng)急性疾病可能損害腎臟或肝臟功能時(shí)，患者在住院期間應(yīng)暫停使用二甲雙胍。噻唑烷二酮類(lèi)藥，如果要使用的話(huà)，應(yīng)謹(jǐn)慎用于伴充血性心衰或有其風(fēng)險(xiǎn)的患者，而該病有患骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 胰島素促泌劑

磺脲類(lèi)或其它胰島素促泌劑都有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，因此需謹(jǐn)慎應(yīng)用。格列本脲禁用于老年患者。胰島素也能導(dǎo)致低血糖，它的使用需要患者與護(hù)理人員有較好的認(rèn)知功能、視覺(jué)與運(yùn)動(dòng)能力。

3. 腸促胰島素的治療

GLP-1 受體激動(dòng)劑與 DPP-4 抑制劑的副作用較少，但費(fèi)用可能對(duì)一些患者有較大的負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧證明，腸促胰島素并不會(huì)增加主要心血管事件的發(fā)生。GLP-1 受體激動(dòng)劑是注射劑，因此也需要良好的認(rèn)知功能、視覺(jué)與運(yùn)動(dòng)能力。

4. SGLT 2 抑制劑

葡萄糖 - 鈉轉(zhuǎn)運(yùn)體 2 抑制劑是種口服藥，能大大方便老年患者；然而，這些藥的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)尚未充分證明其初始治療有效性與安全性。

5. 其它值得考慮的因素

在建立個(gè)體化護(hù)理方案時(shí)，應(yīng)評(píng)估老年患者與護(hù)理人員的需求。社會(huì)因素可能損害患者的生活質(zhì)量，且增加功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。需要考慮到患者的生活情況，因?yàn)檫@可能會(huì)影響糖尿病管理與支持方案。

需輔助設(shè)施的老年患者可能并未得到個(gè)體化的用藥管理，而敬老院（社區(qū)活動(dòng)中心）的患者則完全依賴(lài)于護(hù)理方案與護(hù)理支持。那些接受姑息治療（伴或不伴有善終服務(wù)）的患者可能需要一種強(qiáng)調(diào)舒適與癥狀管理的方案，而不再?gòu)?qiáng)調(diào)嚴(yán)格的血糖、血壓控制。

專(zhuān)業(yè)護(hù)理院和養(yǎng)老院的管理

在接受長(zhǎng)期護(hù)理（LTC）的機(jī)構(gòu)（如：護(hù)理院或養(yǎng)老院），糖尿病的管理方案有所不同。對(duì)所有患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體化治療都是很重要的；但是，LTC 機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理人員還需要實(shí)踐指導(dǎo)。對(duì)此，美國(guó)醫(yī)務(wù)管理學(xué)會(huì)（AMDA）制訂了一個(gè) 12 步驟的指南方案。該方案包括：糖尿病監(jiān)測(cè)與機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)估。此外，鼓勵(lì) LTC 機(jī)構(gòu)發(fā)展個(gè)體化的低血糖預(yù)防與管理方案。

LTC 機(jī)構(gòu)需實(shí)施恰當(dāng)?shù)奶悄虿〗逃?，以改善老年患者的治療。主要組織如 ADA、美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)、國(guó)際老年醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲糖尿病工作組與 AMDA 在下述的方針均相同，如：患者個(gè)體化管理、避免低血糖與代謝并發(fā)癥的發(fā)生，給予 LTC 機(jī)構(gòu)實(shí)踐指導(dǎo)。

1. 營(yíng)養(yǎng)考慮

住在 LTC 機(jī)構(gòu)的老年患者可能有不規(guī)律的就餐習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)不良、厭食癥或吞咽困難等。此外，飲食療法可能無(wú)意識(shí)的引起飲食減少，導(dǎo)致體重減輕與營(yíng)養(yǎng)不良。針對(duì)患者飲食文化、偏好、個(gè)人目標(biāo)來(lái)制訂的飲食方案則有益于提高生活質(zhì)量、對(duì)飲食滿(mǎn)意度與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2. 低血糖

LTC 老年患者尤其容易發(fā)生低血糖?；颊叩牟l(fā)癥與危險(xiǎn)因素包括：腎功能損傷、較差的激素調(diào)節(jié)與監(jiān)控能力、次級(jí)的水合作用、易變的食欲與飲食攝入、復(fù)方用藥與腸道吸收減慢，這些都能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，但兩者不成比例。

LTC 機(jī)構(gòu)的另一個(gè)問(wèn)題是醫(yī)療人員并不需要每天評(píng)估患者，與醫(yī)院不同。根據(jù)聯(lián)邦指南，LTC 的評(píng)估應(yīng)在剛?cè)朐?90 天內(nèi)每 30 天進(jìn)行一次，而后則每 60 天一次。盡管在現(xiàn)實(shí)中 LTC 機(jī)構(gòu)評(píng)估患者可能較此頻繁，但問(wèn)題是在患者血糖水平差或控制不佳時(shí)，機(jī)構(gòu)通常不會(huì)及時(shí)告知醫(yī)生。因此，醫(yī)生可采取電話(huà)的方式來(lái)調(diào)整治療方案，或直接由 LTC 機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化警報(bào)系統(tǒng)來(lái)及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)。

推薦以下預(yù)警方案：

（1）即刻電話(huà)通知醫(yī)生：發(fā)生低血糖（＜70 mg/dL[3.9 mmol/L]）。末梢血糖值較低時(shí)需再驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)室血糖檢查。

（2）盡可能快的打電話(huà)：a）血糖值在 70-100 mg/dL(3.9-5.6 mmol/L)，方案可能需要調(diào)整； b) 24 小時(shí)期間血糖值高于 250 mg/dL(13.9 mmol/L)；c) 連續(xù)兩日的血糖值高于 300 mg/dL(16.7 mmol/L)；d) 或任何時(shí)刻血糖值讀數(shù)太高；e) 患者發(fā)生惡心，伴嘔吐或其它導(dǎo)致口服攝入不足的癥狀，能反映低血糖危機(jī)，因此需要調(diào)整方案。

臨終關(guān)懷

對(duì)接受姑息治療或臨終關(guān)懷的老年患者，糖尿病管理是個(gè)特殊情況?？偟膩?lái)說(shuō)，姑息醫(yī)學(xué)能促進(jìn)末期患者舒適生活、癥狀控制，預(yù)防疼痛、低血糖、高血糖與脫水，及維持尊嚴(yán)與生活質(zhì)量?；颊哂袡?quán)拒絕檢測(cè)與治療，而醫(yī)生也可考慮放棄治療，減少診斷檢查，包括末梢血檢測(cè)頻率的減少。血糖治療的目標(biāo)是預(yù)防低血糖與高血糖，干預(yù)時(shí)需注意生活質(zhì)量。此外，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)口服攝入量是必要的。該決定還需涉及到患者、家庭與醫(yī)護(hù)人員，以使得護(hù)理方案既方便又有效。

該方案以口服藥為一線(xiàn)治療，隨后是簡(jiǎn)化的胰島素。如有必要，可使用基礎(chǔ)胰島素，作為口服藥的伴隨治療，而無(wú)需速效胰島素。在這方面，導(dǎo)致胃腸道癥狀如惡心、過(guò)度肥胖的藥物都不是較好的選擇。隨著癥狀加劇，一些藥會(huì)逐漸減量然后停止服用。

適用于糖尿病患者的分層診療建議如下：

1. 病情穩(wěn)定的患者：繼續(xù)患者先前診療方案，重點(diǎn)是預(yù)防低血糖，降低高血糖，使血糖水平低于腎糖閾。A1C 的監(jiān)測(cè)與降低作用較小。

2. 伴器官衰竭的患者：預(yù)防低血糖尤為重要。還需預(yù)防與處理脫水。對(duì) 1 型糖尿病患者，隨著食物的口服攝入量減少，胰島素的劑量也降低。而對(duì) 2 型糖尿病患者，可導(dǎo)致低血糖的藥物需給予滴注。治療的主要目標(biāo)是預(yù)防低血糖，允許血糖值稍高于管理目標(biāo)。

3. 生命末期的患者：對(duì) 2 型糖尿病患者，停止所有藥物的治療可能是適當(dāng)?shù)模驗(yàn)榛颊卟惶赡芙?jīng)口服攝入。對(duì) 1 型糖尿病患者，尚未達(dá)到此共識(shí)，但是小劑量基礎(chǔ)胰島素治療有可能維持血糖水平，預(yù)防急性高血糖并發(fā)癥。

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