2019年的十項核心制度中，把風險管理納入其中。具體內容如下：   

感控風險評估制度 

（  1  ）涵義。 

是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對感控風險開展的綜合分析、評價、預判、篩查和干預等活動  ，  從而降低感染發(fā)生風險的規(guī)范性要求。 感控風險評估種類主要包括病例風險評估、病種風險評估、部門（科室）風險評估、機構風險評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風險評估。 

（  2  ）基本要求。

1．醫(yī)療機構及其科室、部門應當根據(jù)所開展診療活動的特點，定期開展感控風險評估。

 2  ．明確影響本機構感控的主要風險因素和優(yōu)先干預次序。

 3  ．根據(jù)風險評估結果，合理設定或調整干預目標和策略，采取基于循證證據(jù)的干預措施。

 4  ．建立并實施根據(jù)風險評估結果開展感染高危人員篩查的工作機制。

針對此項要求，各家醫(yī)療機構紛紛開展了風險評估工作。下面是對于科室醫(yī)院感染管理的風險評估的思路。

風險識別   

采用頭腦風暴法，分別從管理指標、過程指標及結果指標對科室系統(tǒng)進行風險識別。  

  管理指標中使用了以下四個指標：   醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全   醫(yī)院感染管理制度未落實   抗菌藥物管理欠缺（分別為限制類、特殊類抗菌藥物治療用藥微生物標本送檢低）；   

結果指標為發(fā)生醫(yī)院感染、發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染、發(fā)生手術部位醫(yī)院感染、發(fā)生呼吸機相關性肺炎、發(fā)生中心靜脈導管相關血流感染、發(fā)生尿管相關感染、質量檢查考評分低、醫(yī)院感染漏報高；   

過程指標為缺乏手衛(wèi)生（手衛(wèi)生依從率低）、手衛(wèi)生方法不正確（手衛(wèi)生正確率低）、使用呼吸機頻率高、使用中心靜脈導管頻率高、使用尿管頻率高。  

確定權重系數(shù)    

 風險評估中比較重要的是確定權重系數(shù)，建議在醫(yī)院感染管理風險評估中采取文獻檢索及向本領域資深專家咨詢的方式。   權重系數(shù)分配主要考慮指標的重要性，對醫(yī)院感染管理風險的影響力，指標在全院層面所涉及的范圍等方面進行綜合評定，將各個風險指標定義不同的重要程度，可分為非常重要、較重要、重要、一般和不重要5個層次，并相應賦予1.0、0.8、0.6、0.4和0.2的系數(shù)。    

風險評估     

分別對發(fā)生風險的可能性、后果嚴重程度和當前管理體系完整性分別賦值，對每一項風險指標進行風險估計評分。   

1.發(fā)生風險的可能性評分原則  

分為“發(fā)生可能性大、較大、小、罕見、無”五個等級，分別賦予分值：   8、6、4、2、0。發(fā)生風險的可能性評分原則。堅持定量評分原則，使用均值或區(qū)間段進行判定，部分指標無法量化時可使用定性原則。如“發(fā)生醫(yī)院感染”等指標分別使用2016年度均值量化，   發(fā)生可能性大＞2倍均值   1.5倍均值＜發(fā)生可能性較大≤2倍均值   0.5倍均值＜發(fā)生可能性小≤1.5倍均值   0＜發(fā)生罕見≤0.5倍均值   無發(fā)生為0； 

“缺乏手衛(wèi)生及手衛(wèi)生方法不健全、治療用藥微生物標本送檢、質量檢查考評分低”這幾部分使用的是區(qū)間段；   “醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全”及“落實不全、感控知識欠缺”指標使用定性方式，由管理該部門的醫(yī)院感染管理專職人員、科室感控醫(yī)生及感控護士進行賦值。  

2.后果嚴重程度的評分原則

采取業(yè)內資深專家咨詢的方式賦值。分為“重大、嚴重、較輕、輕微、極少”五個等級，分別賦予分值   5、4、3、2、1。    

3.當前管理體系完整性評分原則  

根據(jù)醫(yī)院各臨床科室實際情況由主管該部門的醫(yī)院感染管理專職人員、科室感控醫(yī)生及感控護士進行賦值。分為當前體系“無、差、一般、好、完備”五個等級，分別賦予分值：5、4、3、2、1。

風險評價     

分別對各科室的每一項風險指標按照公式求和：∑［（發(fā)生可能性＋后果嚴重程度＋當前管理體系完整性）×權重系數(shù)］。  

統(tǒng)計分析確定風險等級   

將每個臨床科室總分值導入spss21.0，進行百分位數(shù)統(tǒng)計分析。   

百分位風險等級劃分為： 

  低風險（分值＜20百分位）   

中低風險（20百分位≤分值＜40百分位）  

 中風險（40百分位≤分值＜60百分位）  

 中高風險（60百分位≤分值＜80百分位）   

高風險（80百分位≤分值＜90百分位） 

  極高風險（分值≥90百分位） 

  計算出各科室的得分后，就可以得出對于的風險等級。根據(jù)不同風險等級確定高風險科室，并制定控制措施。  

 改進措施一定時間后，再次進行評價。 

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