游泳肩最早由ＫｅｎｎｅｄｙＪＣ等于1974年提出,原指游泳運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)由于肩關(guān)節(jié)反復(fù)撞擊導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛綜合征,以后用于特指游泳運(yùn)動(dòng)員因游泳動(dòng)作所引起的肩峰下撞擊綜合征和肩袖腱炎,以及與此相關(guān)的肩關(guān)節(jié)功能紊亂[1],是影響游泳運(yùn)動(dòng)員成績(jī)的重要原因之一。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為游泳肩是一種出口撞擊綜合征,近年來臨床工作者通過大量的研究,認(rèn)為游泳肩并不是真正的出口撞擊綜合征,而更可能是繼發(fā)于游泳運(yùn)動(dòng)員中普遍存在的盂肱關(guān)節(jié)前向松弛和肩胛骨不穩(wěn)定的一種肩袖前向撞擊征。

  1　流行病學(xué)

  諸多報(bào)道顯示游泳肩的患病率有很大的差別,Ｓｔｏｃｋｅｒ等報(bào)道大學(xué)游泳隊(duì)運(yùn)動(dòng)員的患病率為47%,優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員患病率為48%[2];ＭｃＭａｓｔｅｒ等以問卷調(diào)查1262名專業(yè)游泳運(yùn)動(dòng)員,結(jié)果顯示低年齡組、高年齡組及國(guó)家隊(duì)隊(duì)員的患病率分別為10%、13%、26%,如果包括既往的游泳肩病史,那么這些游泳運(yùn)動(dòng)員的患病率分別為47%、66%、73%[3]。其它的報(bào)道從3%～80%不等[4]。

  值得慶幸的是,隨著研究的深入,劃水生物力學(xué)已由Ｓ形理論發(fā)展為以軀干力量支撐身體旋轉(zhuǎn)和平衡,早入水早出水的直向劃水理論,使游泳技術(shù)更符合人體生理特性,游泳肩的發(fā)病率逐漸降低[5]。

  我國(guó)游泳運(yùn)動(dòng)員的游泳肩患病率也有較大的跨度,李國(guó)平等調(diào)查結(jié)果顯示游泳肩患病率為6.6%[6],而劉明輝等則認(rèn)為其發(fā)病率高達(dá)47 4%[7]。

  在各種游泳項(xiàng)目中,以自由泳選手最容易患游泳肩,其次為蝶泳,這與游泳的動(dòng)作特點(diǎn)有關(guān)。專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)年限、游泳技術(shù)動(dòng)作、訓(xùn)練量、力量訓(xùn)練方式、劃水掌及打腿板的使用、肩關(guān)節(jié)松弛度、肩袖肌群及所謂的“肩胛骨穩(wěn)定肌群”的肌力和耐力等都是影響游泳肩發(fā)生的重要因素[2,4,8]。

  2　發(fā)病機(jī)制

  游泳是使用肩關(guān)節(jié)頻率最高的運(yùn)動(dòng),1名游泳運(yùn)動(dòng)員每年每側(cè)手臂劃水超過100萬次。無疑,游泳運(yùn)動(dòng)員在日常訓(xùn)練中的反復(fù)劃水的動(dòng)作是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的重要因素,以游泳肩最好發(fā)的自由泳項(xiàng)目為例,在每個(gè)劃水周期中,手臂需要完成入水、伸臂、劃水、出水和空中移臂的動(dòng)作,在劃水早期和空中移臂早期,都有可能產(chǎn)生肱二頭肌長(zhǎng)頭和岡上肌與肩關(guān)節(jié)前方的撞擊,而拇指先入水的姿勢(shì)更引起肱二頭肌長(zhǎng)頭和肩關(guān)節(jié)盂前部的撞擊,越過身體長(zhǎng)軸中線的劃水動(dòng)作也增加了撞擊的可能性。

  同時(shí),反復(fù)的動(dòng)作導(dǎo)致了肩袖肌群和肩胛骨穩(wěn)定肌群的疲勞,在劃水周期中,前鋸肌、菱形肌、斜方肌上部、岡上肌、三角肌前部和中部共同維持肩胛骨和肱骨頭的穩(wěn)定,胸大肌和背闊肌在劃水中期開始激活,而三角肌后部也隨后激活提供推進(jìn)力,小圓肌則與胸大肌對(duì)抗以維持肱骨頭的位置。在此期間,前鋸肌一直保持興奮狀態(tài)以保持肩胛骨的穩(wěn)定性,因而也最容易產(chǎn)生疲勞。當(dāng)前鋸肌疲勞時(shí),菱形肌代償性的增強(qiáng)肌力,肩胛骨失去穩(wěn)定,產(chǎn)生”浮肩”現(xiàn)象,增加了肱二頭肌和岡上肌的前向撞擊。同時(shí),由于肩關(guān)節(jié)在劃水周期中大多數(shù)時(shí)間處于內(nèi)旋位,使肩胛下肌及與之拮抗的岡下肌和小圓肌也一直處于興奮狀態(tài),進(jìn)而容易疲勞,這些肩袖肌的疲勞使維持肱骨頭穩(wěn)定的力量減弱,肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低,肱骨頭移位的可能性增加,并可能產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位,使肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織受到過高的壓力,導(dǎo)致炎癥和疼痛的發(fā)生[2,3,9]。

  除此以外,肩前關(guān)節(jié)囊松弛也是導(dǎo)致游泳肩的重要原因之一[10,11],肩前關(guān)節(jié)囊主要由關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體組成,是維持肩關(guān)節(jié)前方張力和盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定的靜力性結(jié)構(gòu)。游泳運(yùn)動(dòng)員普遍存在一定程度的肩前關(guān)節(jié)囊松弛[12],這種松弛可以使運(yùn)動(dòng)員上肢和軀干在游泳過程中呈180°,以減少劃水的阻力,同時(shí)還可以增加有效的劃水長(zhǎng)度,提高運(yùn)動(dòng)成績(jī)[13]。但肩前關(guān)節(jié)囊松弛也降低了盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,使肱骨頭有向上、向前的傾向,增加了維持盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)力性結(jié)構(gòu)———肩袖肌群的負(fù)擔(dān),促進(jìn)了肩峰下撞擊形成,同時(shí)加劇了維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肩袖肌群的負(fù)擔(dān),使撞擊更易發(fā)生。

  肩關(guān)節(jié)周圍肌群力量失衡是引起游泳肩的另一重要因素[14,15],在游泳運(yùn)動(dòng)員中,推進(jìn)力主要由胸大肌、背闊肌和菱形肌提供,推進(jìn)力增強(qiáng)意味著成績(jī)的提高,同時(shí)也意味著胸大肌、背闊肌和菱形肌肌力的增強(qiáng),導(dǎo)致了內(nèi)收肌、內(nèi)旋肌和菱形肌肌力相對(duì)強(qiáng)于前鋸肌、外旋肌和外展肌的力量,使肩關(guān)節(jié)周圍維持穩(wěn)定的肌群出現(xiàn)力量失衡,使盂肱關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制受到破壞,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)處于半脫位的傾向,促進(jìn)了撞擊的發(fā)生。

  3　診斷

  游泳肩主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的疼痛,必須詳細(xì)詢問病史,了解潛在病因,如近期游泳技術(shù)的改變、訓(xùn)練量的增加、訓(xùn)練成績(jī)的變化、生長(zhǎng)發(fā)育情況等。最初的疼痛可由增加的訓(xùn)練強(qiáng)度或距離誘發(fā)[2],以肩前上方或彌漫性的疼痛感為多見。在自由泳中,疼痛往往發(fā)生于劃水期的前半部分或恢復(fù)期的前半部分。

  體檢可以發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前側(cè)或前外側(cè)的壓痛和疼痛弧的存在,肩關(guān)節(jié)抗阻外展試驗(yàn)陽性,肩關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽性。Ｎｅｅｒ’ｓ試驗(yàn)與Ｈａｗｋｉｎｓ’試驗(yàn)是常用的撞擊試驗(yàn),Ｎｅｅｒ’ｓ試驗(yàn)時(shí)受試者取坐位,檢查者立于受試肩關(guān)節(jié)同側(cè),一手向下壓受試側(cè)肩胛骨,另一手將受試側(cè)肩關(guān)節(jié)在輕度外展位屈曲,誘發(fā)疼痛者為陽性;Ｈａｗｋｉｎｓ’試驗(yàn)時(shí)受試者取坐位,檢查者立于受試肩關(guān)節(jié)同側(cè),將受試側(cè)肩關(guān)節(jié)于屈肘位前屈90°,被動(dòng)內(nèi)旋肩關(guān)節(jié),誘發(fā)疼痛者為陽性。有研究顯示,Ｈａｗｋｉｎｓ’試驗(yàn)可以更敏感地誘發(fā)疼痛[16]。盡管在體檢中能發(fā)現(xiàn)游泳運(yùn)動(dòng)員的肩關(guān)節(jié)比較松弛,但正如前面所述,這種松弛是游泳運(yùn)動(dòng)本身所需要的,除了仰泳運(yùn)動(dòng)員之外,其他游泳運(yùn)動(dòng)員一般沒有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主訴,恐懼試驗(yàn)可以用于鑒別有無明顯的前關(guān)節(jié)囊松弛。

  此外,應(yīng)對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性和周圍肌群的肌力進(jìn)行常規(guī)的仔細(xì)檢查。拍攝肩關(guān)節(jié)前后位和出口位Ｘ線片,ＣＴ檢查的意義不大,ＭＲＩ可以發(fā)現(xiàn)肩袖的信號(hào)改變,但遺憾的是,在許多無癥狀的運(yùn)動(dòng)員中,ＭＲＩ也能發(fā)現(xiàn)肩袖的信號(hào)改變,這降低了ＭＲＩ應(yīng)用的價(jià)值。

  鑒別診斷需要排除頸椎疾病、臂叢損傷、腫瘤、感染、胸長(zhǎng)神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)卡壓、肩鎖關(guān)節(jié)損傷、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肱骨頭無菌性壞死、肩關(guān)節(jié)盂損傷等疾病[17]。

  4　防治措施

  游泳肩發(fā)現(xiàn)越早,治療越早,療效越好。指望忍住疼痛,堅(jiān)持訓(xùn)練的想法只能使疾病加重,并可能出現(xiàn)肩袖撕裂的嚴(yán)重后果。不要試圖通過長(zhǎng)期的非甾體類抗炎藥和冰袋的使用來維持訓(xùn)練。因?yàn)檫@些措施只能控制炎癥,并不能從根本解決問題。教練應(yīng)該知道,落肘、游泳時(shí)不能保持中心線路、水下劃水路線縮短、過度或不足的身體旋轉(zhuǎn)等都可能是游泳肩的早期代償表現(xiàn)[8]。

  治療的手段包括[1,4,5,8,18,19]:(1)停止所有誘發(fā)疼痛的活動(dòng)或訓(xùn)練;(2)2周的大劑量非甾體類抗炎藥(ＮＳＡＩＤ)治療和冰敷;(3)使用肩峰下局封應(yīng)該非常謹(jǐn)慎,只有在2周口服藥治療和冰敷無效的情況下,運(yùn)動(dòng)員面臨喪失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的危險(xiǎn)時(shí)才可以使用;(4)停止或減少對(duì)肩前關(guān)節(jié)囊的牽拉,開始或增加對(duì)肩后關(guān)節(jié)囊的牽拉;(5)針對(duì)以外旋肌群、岡上肌為主的肩袖肌群練習(xí);(6)增加肩胛骨穩(wěn)定肌群的練習(xí);(7)對(duì)于保守治療無效的運(yùn)動(dòng)員可以考慮肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,對(duì)存在肩關(guān)節(jié)囊松弛并有不穩(wěn)定癥狀的運(yùn)動(dòng)員,可以用關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù);在存在持續(xù)關(guān)節(jié)疼痛,在活動(dòng)中有彈響者,可采用肩峰下探查術(shù),清理增生的炎性組織和疤痕組織,術(shù)后有望恢復(fù)到患病之前的運(yùn)動(dòng)水平。

  在肌肉的練習(xí)中,必須注意以耐力訓(xùn)練為主,訓(xùn)練量和強(qiáng)度從低到高,以無痛為準(zhǔn),在訓(xùn)練耐力的同時(shí),可以在岸上開始游泳動(dòng)作訓(xùn)練,隨著力量的增強(qiáng),可逐步進(jìn)行浮板輔助游泳,最終恢復(fù)正常訓(xùn)練。

  預(yù)防措施包括[4,5,15,20,21]:(1)注意保持正確的游泳技術(shù);(2)避免做引起疼痛的動(dòng)作,疼痛出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即告知教練,并及時(shí)采取治療措施;(3)注意牽拉肩前后關(guān)節(jié)囊;(4)堅(jiān)持肩袖肌群和肩胛骨穩(wěn)定肌群的練習(xí);(5)增加腹肌的訓(xùn)練以保持骨盆和脊柱的穩(wěn)定。

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