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三甲醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年06月08日 03:03

文檔簡介

三甲醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定1標(biāo)準(zhǔn)電子病歷的主要內(nèi)容：由病歷概要、門（急）診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報告、醫(yī)療機構(gòu)信息等七個業(yè)務(wù)域的基本醫(yī)療服務(wù)活動記錄構(gòu)成。參與電子病歷活動的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則，保證所撰寫的電子病歷的真實性、合法性、規(guī)范性和完整性。電子病歷的格式要求電子病歷采取醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的格式，任何科室和個人不得擅自更改。病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號為12號，頁眉及頁腳格式、字體由信息中心統(tǒng)一制定。住院病歷紙張統(tǒng)一使用A4紙。正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能：包括“入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特殊檢查”，日期與標(biāo)題同行者，日期左對齊，標(biāo)題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“***主任醫(yī)師查房錄、首次病程記錄等”。醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字（或者電子簽名），如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字，并注明簽字日期及時間。不再需要打印“記錄者、書寫者”等字樣。入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄及各種知情同意書等可單獨打印,病程記錄必須連續(xù)書寫。所有書寫內(nèi)容頁內(nèi)不得空行如有多個診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)師工作站下達，護士站打印執(zhí)行，下達醫(yī)師及執(zhí)行護士均要手寫簽字（或電子簽名）并注明執(zhí)行時間。允許表格線分行，可以續(xù)打。電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。為了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求就診者出院前由科室重新審核后方可打印、排序裝訂，并送病案科統(tǒng)一保管（或者最后審核后提交電子病歷儲存庫統(tǒng)一保管）。電子住院病歷的完成時限醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在就診者住院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄，就診者住院后24小時內(nèi)完成入院記錄的書寫。因搶救急危就診者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。電子病歷系統(tǒng)自動據(jù)實記載書寫病程記錄時間，一旦提交不得修改，包括檢驗報告。其他內(nèi)容同《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》規(guī)定，病歷管理適時監(jiān)控，凡違反《病案質(zhì)量管理獎懲辦法》自動扣罰。電子住院病歷的簽名電子病歷提交后打印，要求本人手簽確認，或簽字應(yīng)采用法律認可的形式確認。一旦確認，超過規(guī)定期限一律不得修改。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)上級醫(yī)師提交，并手寫簽字（或電子簽名）后方可生效。上級醫(yī)師可手簽（或電子簽名）修改和確認下級醫(yī)師書寫的病歷及醫(yī)囑。電子病歷修改電子病歷一旦提交，在規(guī)定的期限內(nèi)可修正，修改時間與原內(nèi)容將留下痕跡。將要超過規(guī)定的期限時，系統(tǒng)將提示，規(guī)定期限過后，不得做任何修改；特殊情況，必須逐級申請。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)務(wù)部賦予的權(quán)限修改電子病歷，修改系統(tǒng)自動保留修改前的版式和內(nèi)容。超期需修改必須逐級向科部、醫(yī)務(wù)部申請。醫(yī)務(wù)人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份鑒別。電子病歷修改時必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時間。電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字（或電子簽名）后方可生效。對電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認可，并經(jīng)手寫簽字或電子簽名后生效。凡上級醫(yī)生修改后的病歷，下級醫(yī)生不能修改。電子病歷一旦打印，病歷內(nèi)容不得做任何修改，以保證紙質(zhì)病歷與電子病歷內(nèi)容的同步與一致性；特殊情況，必須逐級申請。為保證病歷質(zhì)量和減少紙張浪費，請各?？浦魅?、護士長、上級醫(yī)護人員或病歷質(zhì)控員即時在電腦上質(zhì)控，電子簽名或打印后手寫簽名確認。電子住院病歷的存儲電子病歷存儲需符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。電子病歷的存儲采取本地備份、科教信息部備份和紙質(zhì)病歷儲存三種形式，三種形式資料的存儲需一致，否則失去法律效力，后果由相關(guān)科室負責(zé)。醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時應(yīng)及時在本地備份；書寫或修改完畢后，該病歷信息應(yīng)即時科教信息部備份；出院后打印紙質(zhì)病歷送病案室保存。科教信息部須對電子病歷進行災(zāi)難備份。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，必須立即完成醫(yī)療、護理記錄等，并將所有病歷內(nèi)容打印出來，確認無誤并按以上規(guī)定手寫簽名認可后，方可按規(guī)定由醫(yī)務(wù)部指定專人將打印的電子病歷在電子病歷當(dāng)事人在場的情況下封存或復(fù)印。電子病歷的管理本院電子病歷管理部門為信息中心和病案科，配備專職人員，具體負責(zé)本院門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。1.8.3患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)；患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)。指定專門機構(gòu)和人員負責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險合同等復(fù)印件。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要求提供材料：申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實提供。受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。電子住院病歷的保管我院電子住院病歷的保管由病案科及信息中心共同負責(zé)，前者負責(zé)紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管。嚴(yán)格管理，妥善保護就診者的電子病歷，維護就診者的隱私權(quán)，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個人信息。電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。歸檔電子病歷的銷毀、修改必須得到醫(yī)務(wù)部、病案科及信息中心的批準(zhǔn)。任何科室和個人不得自行銷毀、修改電子病歷。病歷的打印一般的病歷：一般可采用就診者出院時、轉(zhuǎn)科前在病區(qū)一次過打印的方式。打印完后必須每頁按要求手寫簽名確認，病歷由主管（或值班）醫(yī)生簽名，醫(yī)囑由主管（或值班）醫(yī)生、責(zé)任護士簽名。轉(zhuǎn)科后的醫(yī)囑、病歷需另開新一頁。危重、疑難病歷需全院會診或特殊病例，必須采用即時打印方式。為減少紙張的浪費，對于打印出來的病歷需修改，且不超過3處，可直接修改，并同時修改電腦記錄，不再需要重新打印。電子病歷修改留痕1.11.1電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內(nèi)容。電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。電子病歷修改時必須自動標(biāo)記準(zhǔn)確的時間，任何情況下時間不許改動。電子病歷的權(quán)限1.12.1各科部應(yīng)該根據(jù)具體情況，統(tǒng)一收齊各科室聘用的主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師或科主任等上級醫(yī)師名單、要求權(quán)限等申請,權(quán)限僅涉及本科的，需?？浦魅魏炞执_認，涉及多個科室的，則需科部主任簽字確認審批后方可上報醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部審核并備案后，交由科教信息部按意見將授予相應(yīng)電子病歷權(quán)限。每位醫(yī)師按規(guī)定在醫(yī)務(wù)部取得處方權(quán)后，方可到信息中心申請登記電子病歷權(quán)限。凡因工作崗位轉(zhuǎn)入或出其它科室或部門者，需由各科部再次按以上要求申請電子病歷權(quán)限，原有權(quán)限自然取消。醫(yī)技科室等需要查閱電子病歷者，需由專科主任批準(zhǔn)后，到醫(yī)務(wù)部申請權(quán)限范圍，由醫(yī)務(wù)部通知信息中心開放相應(yīng)的權(quán)限。醫(yī)院相關(guān)職能部門，因工作需要，在醫(yī)務(wù)部、病案科領(lǐng)

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