病歷書寫包括哪些內(nèi)容

熊晶主任醫(yī)師

普通內(nèi)科 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

病歷書寫包括以下內(nèi)容：

1. 一般情況：患者姓名、性別、種族、年齡、地址等。

2. 主訴現(xiàn)病史：描述患者住院的主要原因、發(fā)病時(shí)間、經(jīng)過及現(xiàn)行病情，介紹入院途徑等。

3. 既往史：描述患者既往是否患有慢性病、傳染病、手術(shù)情況、用藥情況、過敏情況及輸血等情況。

4. 個(gè)人史：描述患者接種情況、嗜好、吸煙飲酒等情況。

5. 家族史：描述患者家族中是否有家族聚集病或遺傳疾??；女性還需描述月經(jīng)情況。

6. 系統(tǒng)查體：對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等人體8大系統(tǒng)進(jìn)行簡單情況的描述。

7. ?？撇轶w：根據(jù)本次住院疾病進(jìn)行有針對性、專業(yè)性的進(jìn)一步體格檢查。

8. 輔助檢查：記錄患者是否就本次住院疾病完善過相關(guān)檢查，其結(jié)果怎樣。

9. 診斷：盡量詳細(xì)記錄患者所患疾病名稱，并以本次住院疾病作為第一診斷。

此外，平日臨床工作中還需要書寫完善首次病程記錄、日常病程記錄、醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)記錄、操作記錄等病例內(nèi)容，各自有其突出重點(diǎn)。

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