首頁資訊病歷資料都包括哪些？

病歷資料都包括哪些？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年06月10日 22:05

病歷資料都包括哪些？

陳友聯(lián)律師4454瀏覽2024-04-15

病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，屬于書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要。
從內(nèi)容上說，病歷資料分兩大類：客觀病歷資料和主觀病歷資料?？陀^病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。