手術(shù)作為診斷和治療疾病的重要手段，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)患者的重要方式之一。日前，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023—2025年）》，將手術(shù)管理向高質(zhì)量發(fā)展又推進(jìn)了一步。“慎于術(shù)前，嚴(yán)于術(shù)中，精于術(shù)后”，是保證手術(shù)安全與質(zhì)量的基本要求。記者近日赴各地醫(yī)院進(jìn)行采訪，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理，以及手術(shù)資源分配等角度，記錄、分析手術(shù)質(zhì)量管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)和亮點(diǎn)。

　　凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。一次成功的手術(shù)，離不開有效的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)管理?！吧饔谛g(shù)前”體現(xiàn)在方方面面，也需要落地于每一個(gè)具體細(xì)節(jié)。

　　小心翼翼的手術(shù)大戶

　　9月的一個(gè)教學(xué)查房日，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科主任周宗科讓學(xué)生們挨個(gè)講一講對(duì)80多歲的謝奶奶手術(shù)的心得。盡管謝奶奶接受的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)很成功，術(shù)后恢復(fù)得也不錯(cuò)，但在周宗科看來(lái)，“還可以再完美一些”。

　　“術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該更足一些。”“因?yàn)殚L(zhǎng)期沒(méi)有走路，下肢肌肉有點(diǎn)萎縮，術(shù)前的肌力鍛煉應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)?！薄谥茏诳茊l(fā)下，大家認(rèn)真地回憶著術(shù)前的點(diǎn)滴，坦誠(chéng)地指出可能存在的問(wèn)題。

　　“到底應(yīng)該什么時(shí)候做手術(shù)？”這一天骨科的早交班晨會(huì)以此為主題。周宗科7時(shí)40分準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)在晨會(huì)上，提醒大家要反復(fù)自問(wèn)：“如何做才能讓患者在最佳狀態(tài)下接受手術(shù)？”

　　“要用最小的創(chuàng)傷，讓患者獲得最大的益處，而不是把‘小手術(shù)’做成‘大手術(shù)’。當(dāng)然，該做的一定要做，一切決定都要以患者為導(dǎo)向?！比A西醫(yī)院副院長(zhǎng)吳泓說(shuō)，要通過(guò)開展全面的術(shù)前評(píng)估、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、詳盡的術(shù)前討論，強(qiáng)化醫(yī)患溝通，科學(xué)進(jìn)行手術(shù)排程，真正做到“慎于術(shù)前”。比如，華西醫(yī)院出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的《術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書》，內(nèi)容包括手術(shù)方案、替代方案、手術(shù)目的、手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前檢查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等。術(shù)前小結(jié)由科室主任審批，未完成審批不能進(jìn)行手術(shù)排程。

　　把技術(shù)與規(guī)范結(jié)合在一起，也是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的堅(jiān)持?！靶g(shù)前討論必不可少。手術(shù)難度高或者患者危急的情況下，參與討論的科室會(huì)更多，以便充分發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢(shì)，降低患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后后遺癥發(fā)生率?！痹撛横t(yī)務(wù)處處長(zhǎng)王曉巖說(shuō)。

　　“每一例手術(shù)施行前都要進(jìn)行討論，不只三級(jí)、四級(jí)手術(shù)?！敝茏诳票硎?，華西醫(yī)院骨科開展術(shù)前討論至今已有十多年時(shí)間，對(duì)骨科這樣名副其實(shí)的手術(shù)大戶來(lái)說(shuō)，這樣的要求意味著不小的工作量，但能起到事半功倍的效果。

　　“按規(guī)矩做事、嚴(yán)格遵循流程是保證患者安全的最好方式，也是醫(yī)生應(yīng)該養(yǎng)成的習(xí)慣?！敝茏诳普f(shuō)，“當(dāng)然，簡(jiǎn)單手術(shù)的術(shù)前討論會(huì)相對(duì)快一些，要把寶貴的時(shí)間留給疑難病例手術(shù)”。

　　手術(shù)分級(jí)激勵(lì)爭(zhēng)先也保證安全

　　2022年，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》中規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)其功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力水平和診療科目制定手術(shù)分級(jí)管理目錄，進(jìn)行分級(jí)管理。這意味著，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)手術(shù)分級(jí)管理有一定的自由度。

　　“手術(shù)分級(jí)管理不是一種限制，實(shí)則是一種保護(hù)?！北本┨靿t(yī)院神經(jīng)外科脊髓脊柱病區(qū)主任賈文清表示，動(dòng)態(tài)的手術(shù)分級(jí)管理制度既可以激勵(lì)比較保守的醫(yī)生敢于爭(zhēng)先，又可以保護(hù)積極性較高的醫(yī)生在能力范圍內(nèi)安全做事。

　　手術(shù)量龐大的北京天壇醫(yī)院，一直嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理。在全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中，出院患者四級(jí)手術(shù)比例是國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，用來(lái)衡量醫(yī)院住院患者中實(shí)施復(fù)雜疑難手術(shù)的情況。目前，北京天壇醫(yī)院按照四級(jí)手術(shù)管理的手術(shù)種類有1012個(gè)；今年，四級(jí)手術(shù)量預(yù)計(jì)將達(dá)到2萬(wàn)臺(tái)。

　　吳泓表示，華西醫(yī)院會(huì)定期組織臨床科室專家根據(jù)手術(shù)術(shù)式的成熟度、專業(yè)性、國(guó)際國(guó)內(nèi)發(fā)展情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)分級(jí)目錄。對(duì)臨床新技術(shù)成功轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)的手術(shù)術(shù)式，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合大外科開展實(shí)時(shí)申報(bào)授權(quán)。對(duì)于有爭(zhēng)議的手術(shù)分級(jí)，提交手術(shù)管理專委會(huì)審議通過(guò)。

　　動(dòng)態(tài)管理手術(shù)分級(jí)與醫(yī)院整體發(fā)展、功能定位直接相關(guān)?！白鳛槿?jí)公立醫(yī)院，要在能力范圍內(nèi)多做疑難危重手術(shù)，開展新術(shù)式，采用新技術(shù)。”王曉巖說(shuō)，從管理層面如此進(jìn)行引導(dǎo)，不僅是希望提升醫(yī)生與醫(yī)院水平，也是希望推動(dòng)分級(jí)診療，促進(jìn)級(jí)別比較低的手術(shù)慢慢下沉到基層。

　　為促進(jìn)醫(yī)院開展新術(shù)式，浙江省衛(wèi)生健康委牽頭制定《浙江省手術(shù)分級(jí)目錄（績(jī)效版）》，要求醫(yī)院建立院內(nèi)手術(shù)分級(jí)績(jī)效考核體系，醫(yī)生只有開展目錄內(nèi)的手術(shù)才能得到相應(yīng)的績(jī)效和學(xué)科評(píng)價(jià)認(rèn)可。浙江省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處處長(zhǎng)付鐵紅介紹，將該目錄運(yùn)用于院內(nèi)績(jī)效考核1年后發(fā)現(xiàn)，在一些醫(yī)院，之前沒(méi)有某手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生，先在醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院下沉專家的指導(dǎo)下，作為助手參與較高難度的手術(shù)，積累一定經(jīng)驗(yàn)后，再向醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)委員會(huì)申請(qǐng)獨(dú)立開展該手術(shù)的資質(zhì)。

　　2020年浙江省二級(jí)醫(yī)院質(zhì)量績(jī)效分析報(bào)告顯示，該省二級(jí)甲等綜合醫(yī)院三級(jí)、四級(jí)手術(shù)占比較2017年增長(zhǎng)7.68%，較2019年同期增長(zhǎng)1.31%；二級(jí)乙等綜合醫(yī)院三級(jí)、四級(jí)手術(shù)占比較2017年增長(zhǎng)6.87%，較2019年同期增長(zhǎng)1.52%。

　　醫(yī)生與患者都需要評(píng)估

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所今年組織的一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果顯示，在手術(shù)管理最難落實(shí)的制度中，需要被納入醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案管理的手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估、手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度排在四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度之后，分列第二、第三位。

　　記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)授權(quán)會(huì)綜合考慮手術(shù)醫(yī)師職稱、臨床工作經(jīng)歷、相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷；科室專家會(huì)對(duì)醫(yī)師獨(dú)立完成該手術(shù)的技術(shù)水平及熟練程度進(jìn)行判斷，并結(jié)合手術(shù)醫(yī)師既往手術(shù)工作量，以及非計(jì)劃再次手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及醫(yī)療缺陷等負(fù)性指標(biāo)，提出手術(shù)分級(jí)授權(quán)的初步意見(jiàn)。然后，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審核、討論后授權(quán)，確保手術(shù)級(jí)別與醫(yī)師能力、水平相匹配。

　　在北京天壇醫(yī)院，醫(yī)生獲得單個(gè)手術(shù)的授權(quán)要經(jīng)過(guò)臨床端發(fā)起申請(qǐng)、科室核心組評(píng)審、醫(yī)院備案等流程。同時(shí)，該院在信息系統(tǒng)中設(shè)置手術(shù)權(quán)限的校驗(yàn)規(guī)則，并嵌入手術(shù)儀器設(shè)備等耗材使用的管理規(guī)則，實(shí)時(shí)檢測(cè)異常數(shù)據(jù)?！搬t(yī)院鼓勵(lì)有能力的醫(yī)生挑戰(zhàn)新技術(shù)，因此會(huì)出現(xiàn)破格授權(quán)的情況，但比較少，一定是在保障患者安全的前提下進(jìn)行?！辟Z文清介紹。

　　“破格授權(quán)有時(shí)是因?yàn)獒t(yī)院新引進(jìn)了某個(gè)技術(shù)或某類手術(shù)，有時(shí)則因?yàn)獒t(yī)生技術(shù)水平發(fā)生了變化，如醫(yī)生當(dāng)年晉升了職稱或?qū)W成了某個(gè)新技術(shù)?！蓖鯐詭r強(qiáng)調(diào)，即便術(shù)者通過(guò)了“紙面”上的評(píng)審，如果實(shí)際操作達(dá)不到技術(shù)、安全等各方面要求，醫(yī)院也會(huì)及時(shí)延緩、暫停或終止授權(quán)。

　　自2020年以來(lái)，華西醫(yī)院共暫停過(guò)兩位醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。他們經(jīng)強(qiáng)化培訓(xùn)，臨床專家考核，醫(yī)院手術(shù)授權(quán)管理委員會(huì)審批后才被重新授權(quán)。吳泓介紹，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)情況進(jìn)行系統(tǒng)管控、督導(dǎo)檢查，手術(shù)排程系統(tǒng)與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)授權(quán)庫(kù)直接對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)管控，避免越級(jí)排程手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師個(gè)人技術(shù)管理庫(kù)將手術(shù)負(fù)性質(zhì)量安全指標(biāo)納入統(tǒng)計(jì)，對(duì)不能保障手術(shù)質(zhì)量安全的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)級(jí)別動(dòng)態(tài)調(diào)整，保證手術(shù)分級(jí)授權(quán)能上能下。

　　一方面，醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)生是否有資質(zhì)施行手術(shù)進(jìn)行評(píng)估；另一方面，也對(duì)患者適不適合手術(shù)斟酌損益。從初入華西醫(yī)院到如今成長(zhǎng)為醫(yī)療組長(zhǎng)的近20年時(shí)間里，華西醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科副主任唐新覺(jué)得最大的變化是“患者評(píng)估前移了”。除了麻醉評(píng)估，心肺功能檢查等項(xiàng)目也提前到了門診環(huán)節(jié)。唐新說(shuō)，如今華西醫(yī)院已經(jīng)形成了一套完善的術(shù)前準(zhǔn)備一站式服務(wù)模式，包括檢查準(zhǔn)備、麻醉準(zhǔn)備、健康準(zhǔn)備等。

　　唐新說(shuō)，華西醫(yī)院的“圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)化評(píng)估預(yù)測(cè)系統(tǒng)”和“圍手術(shù)期決策智能輔助系統(tǒng)”通過(guò)人機(jī)交互的方式，智能化評(píng)估患者圍手術(shù)期發(fā)生各類不良事件的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)智能生成個(gè)體化的醫(yī)療決策?；跇?biāo)簽生成的術(shù)前評(píng)估、檢查推薦方法，能提供針對(duì)性的干預(yù)措施。

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