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踐行ERAS 路徑，提升圍術期護理質(zhì)量

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月01日 04:44

編者按

ERAS是Enhanced Recovery After Surgery縮略語，外科和麻醉專業(yè)翻譯為“加速康復外科”，它是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進病人康復。

近十余年來， ERAS的理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應用。有研究顯示，ERAS相關路徑的實施，有助于提高病人圍手術期的安全性及滿意度，可減少30%的術后住院時間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。ERAS 還有助于提高結(jié)直腸癌病人的術后 5 年存活率等等。

ERAS核心項目與措施由中華醫(yī)學會外科分會、中華醫(yī)學會麻醉學分會共同發(fā)布的“加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）” 總結(jié)了圍手術期全流程中幾個階段的核心措施包括

①術前階段的術前宣教、戒煙戒酒、術前訪視與評估、術前營養(yǎng)、腸道準備、禁食禁飲、術前用藥；

②術中階段的麻醉與監(jiān)測、預防性抗生素使用，氣道管理、循環(huán)系統(tǒng)管理、體溫管理、鼻胃管留置、引流管與引流液管理；

③術后階段的疼痛管理、惡心嘔吐飲食、早期下床活動；

④全程液體管理；

⑤出院隨訪：24~48電話隨訪；術后7~10天門診回訪與傷口處理；30天階段隨訪。推進ERAS路徑實踐的重要原則：

縱觀ERAS發(fā)展的歷程，成功推進第一要義是多學科合作。鑒于ERAS整個過程覆蓋科室廣，時間跨度長，需要外科、麻醉、護理、營養(yǎng)、康復等多學科合作。編者注意到已經(jīng)有以外科醫(yī)生為主導、以麻醉醫(yī)生為主導、跨學科協(xié)作、以項目管理為基礎的醫(yī)護合作和醫(yī)護一體等五種實踐模式的文獻報道。這些模式雖各有其特點，但反映的共同特征是術前、術中、術后以及出院隨訪等每一個階段又有特定的專業(yè)主導。本期公眾號刊發(fā)的陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院的實踐，為我們呈現(xiàn)了“以護士為主導的多學科合作實現(xiàn)快速康復的探索“的案例”，希望給眾多護理實踐者以啟迪；

第二個重要的原則是實踐性，需要化證據(jù)為?？埔?guī)范。若以ERAS早期下床活動核心證據(jù)為例，包括

①術后清醒即可半臥位或適量在床活動；

②無須去枕平臥6 h；

③術后第1天即可開始下床活動；

④建立每日活動目標；

⑤逐日增加活動量。面對“

⑤逐日增加活動量”而言，不同?？票仨氈贫ǚ显搶？?該病種/該手術種類的病人下床活動的具體下床指征與活動劑量，比如心胸手術與四肢關節(jié)手術的下床活動的方案就會有很大的區(qū)別。

本期配發(fā)的海口市人民醫(yī)院胸部外科“提高肺部手術患者術后第一天下床活動執(zhí)行率”案例，就是一個改善患者護理過程質(zhì)量的實踐案例，是對ERAS路徑的?？苹?guī)范的實踐層面的演繹，相信能夠引起一線護士和護理管理者的共鳴。

以護士為主導的多學科合作

在關節(jié)外科快速康復中的探索和實踐

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術患者圍手術期的應激反應和并發(fā)癥，加速患者康復。而外科、麻醉、護理、藥學、營養(yǎng)、康復等多學科(multidisciplinary team，MDT）密切協(xié)作是ERAS有效實施的基礎。自2016年以來，我科在延續(xù)對骨科專業(yè)護士系統(tǒng)培養(yǎng)的基礎上，嘗試構建并推進了以骨科專業(yè)護士為主導的MDT-ERAS團隊模式，經(jīng)實踐證明，提高了ERAS措施實施的有效性、及時性、準確性，最大化改善了患者臨床結(jié)局。該項目獲評2019年重慶市護理管理價值案例比賽最具價值案例獎。

構建以護士為主導的MDT-ERAS團隊

我科牽頭成立MDT-ERAS團隊，成員包括骨科護士、骨科醫(yī)生、麻醉師、手術室護士、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復師、院前管理中心。各學科分工合作、資源共享、信息互換、技術互補，以患者為中心，促進患者快速康復。由團隊中資深專業(yè)護士擔任ERAS專職護士，主要承擔各學科間的銜接與協(xié)調(diào)、診療措施證據(jù)的收集與提供、患者健康教育、ERAS措施的落實與全程監(jiān)控、治療效果的評價與反饋，ERAS流程改善參與。

制定管理工作模式

護理組牽頭制定并不斷優(yōu)化了患者住院流程、團隊間工作流程及細則。工作流程主要包括院前管理、住院管理、出院管理三個階段。

院前管理環(huán)節(jié)，由團隊確定的專職護士進行院前評估（疼痛、營養(yǎng)、VET風險等）并反饋結(jié)果，指導患者完善術前檢驗、檢查，輔助MDT團隊進行手術風險評估、共存疾病治療、藥物重整、營養(yǎng)干預及預康復，縮短術前住院時間。

住院管理環(huán)節(jié)，由責任護士全程監(jiān)控ERAS措施落實、評價與反饋治療效果，各團隊協(xié)作，為患者提供個性、舒適、安全有效的醫(yī)療照護。

出院管理環(huán)節(jié)，責任護士對患者及核心家屬出院準備情況一對一評估，團隊共同制定個性化康復方案。3年隨訪期間，護士作為聯(lián)絡主體，通過電話、微信群、醫(yī)數(shù)APP等方式對患者康復、功能鍛煉、睡眠、飲食等情況進行隨訪，團隊根據(jù)反饋情況對患者實時進行干預與指導。

應用成效

（一）改善臨床結(jié)局

通過以護士為主導的MDT-ERAS管理模式的應用，臨床成效顯著：

①患者應激性疼痛的需處置率由100%降至4.80%，相關工作量下降95.20%，患者滿意度提升至97.30%；

②術后惡心、嘔吐發(fā)生率從70%降至20%；

③術后白蛋白下降值由7.85g/L降至5.80g/L，前白蛋白下降值由37.5mg/L降至25.1mg/L，血紅蛋白下降值由39.01g/L降至24.67g/L；

④平均住院天數(shù)由10.07天降至7.53天，30天再住院率由2.88%降至0.51%；

⑤傷口延遲愈合率由1.34%降至0，關節(jié)僵硬發(fā)生率由0.78%降至0，傷口感染率由2.50%降至0.68%。

（二）形成“3H”（Home to Hospital to Home）照護管理體系

“3H”照護管理體系縮短了患者從家-醫(yī)院-家的距離，為患者提供了安全、舒適、快速、個性、連續(xù)的綜合照護。

供稿單位：陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院

二

提高肺部手術患者術后

第一天下床活動執(zhí)行率

項目背景

《2018版加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》指出術后第一天即可開始下床活動。如何把這條指南中核心證據(jù)化為護理常規(guī)和規(guī)范，讓專業(yè)醫(yī)生贊同，讓護士可實踐，讓病人可遵循，需要構建一個實踐性的方案，只有讓證據(jù)可執(zhí)行，可接受，才可讓循證護理可持續(xù)。

有鑒于此，本科于2019年成立圍術期快速康復護理質(zhì)控管理小組，組長為科室護士長，成員為科室資深年資護理骨干，指導員為片區(qū)科護士長，共計11位。小組成員各司其職，分工明確，責任到人，主要包括監(jiān)督管理、組織活動、數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計及定期質(zhì)控檢查、實施對策、修訂及修改早期下床活動相關規(guī)范及操作流程。

把握現(xiàn)狀（Play)

術后早期下床活動在國內(nèi)尚無定論。參照一些文獻將本期活動定義為：符合下床活動標準的患者在術后第一天（24h內(nèi)）第一次在他人協(xié)助或獨立情況下行走達到至少5m。

為確?；颊甙踩酒诨顒又患{入了標準范圍內(nèi)的肺部手術病人，且術后24ｈ內(nèi)下床活動是在安全可行范圍，經(jīng)活動有利于呼吸、循環(huán)和腸功能的恢復。

基于以上原則，確定本次活動的納入及排除標準。

入選標準：本次首選手術方式為開胸或胸腔鏡下肺葉切除患者；清醒能合作，術前生活可自理；未合并嚴重肝、腎、心、肺功能不全者；生命體征平穩(wěn)。

排除標準：肢體功能障礙者；術中轉(zhuǎn)為全肺切除者；神經(jīng)和認知功能受損或意識狀態(tài)發(fā)生改變者；術后有活動性出血傾向者。

小組成員基于以上標準統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2018年12月-2019年2月肺部術后患者第一天下床活動平均執(zhí)行率僅51.79% ，因此急需改進。

頭腦風暴、真因驗證

小組成員用頭腦風暴法，經(jīng)系統(tǒng)圖分析，共確定10條末端因素，通過現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場驗證等方法進行逐一要因確認，最后確定：護士不知道術后患者第一次下床評估時機、護士不清楚術后患者第一次下床活動評估內(nèi)容、術后患者疼痛評估的時機錯誤、患者不清楚術后第一次下床活動時間等四個末端因素為主要原因。

改善方法和路徑(Do)

小組成員重點圍繞以上四個關鍵原因重點擬定對策，以下是具體的對策實施過程。

對策一：明確規(guī)定第一次下床活動時機

①2019.5.15：組長以幻燈片的形式培訓全科護士《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》的最新快速康復理念，灌輸護士關于術后患者早期下床活動益處多多的相關知識。

②2019.5.16：經(jīng)過組員評估及討論，把協(xié)助患者早期下床活動納入護士工作流程，N班責任護士早上7：00為第一次評估患者下床活動的班次,未執(zhí)行下床成功的患者再交班給下一班繼續(xù)評估，并做好記錄。

③質(zhì)控員不定期監(jiān)督護士早期下床活動主動評估執(zhí)行情況。

對策二：制作?？圃缙谙麓苍u估標準并培訓護士掌握

①2019.5.21小組成員參考加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）、《外科手術后患者早期下床活動的研究進展》、《直腸癌患者術后下床活動量化的效果觀察》等指南及文獻，制作科室專科下床活動評估表及早期下床活動流程。并把評估表及流程圖打印放置于監(jiān)護室供護士查閱及指導。

第一次下床活動評估過程：患者必須同時滿足以下條件，才能與管床醫(yī)生溝通是否可以協(xié)助患者下床活動。

①生命體征：心率50-110次/分，律齊；血壓90-140mmHg/60-90mmHg;血氧飽和度≧90%

②疼痛評分≦3分

③引流管固定穩(wěn)妥，無活動性大出血和新鮮血性引流液；

④肌力≥3級

⑤心理積極，能夠配合

⑥用藥情況(無使用易嗜睡藥物；無頭暈、惡心、嘔吐等麻醉反應）

⑦患者無其他不適及無直立不耐受情況。

②2019.5.25:制定統(tǒng)一的第一次下床活動距離標志。監(jiān)護室病床到門口的距離剛好約5m，患者第一次下床活動只要從床邊走到門口或者從床邊走到門口的一半距離并能返回床邊，則判定患者第一次下床活動成功。

③2019.5.30：制作早期下床活動作業(yè)指導書：下床時將活動時間及量具體化、個體化，推行點對點活動。小組成員測量病房走廊內(nèi)徑約為76cm,所以患者從病房走出并繞病房走一圈距離約為100m。

下床活動具體量化方案：

1、術后第一天活動總量目標為100m

①第一次下床活動：N班護士早上7點在患者吃完早餐后即可開始評估患者術后第一次下床是否可行，如評估可行，則先妥善固定各管道，協(xié)助患者坐起，協(xié)助患者雙腳移至床邊，先靜坐5分鐘，護士攙扶患者腋下起身站立1-3分鐘，觀察患者有無不適，若無不適，攙扶行走至門口，再返回床邊休息，則算第一次下床活動成功。如評估患者不可行，則多次協(xié)助患者變換體位：躺-坐起-床邊站立，以適應體位的變化。

②第二次下床活動：患者從監(jiān)護室轉(zhuǎn)出普通病房時（一般都是術后第一天上午轉(zhuǎn)出）監(jiān)護室到普通病房最遠距離約為50米，過程中隨時注意觀察患者情況。如果沒有轉(zhuǎn)出普通病房的患者，則選擇在午休后（15：00左右）執(zhí)行第二次下床活動，活動距離為病房半圈（約50m）

③第三次下床活動在晚餐后，活動距離為病房半圈（約50m）,患者視自身情況可以遞增活動量。

2、術后第二天活動總量目標為200m：早餐后和中餐后活動距離均為繞病房半圈（50m),晚餐后活動距離為繞病房一圈（100m),患者視自身情況可以遞增活動量。

3、術后第三天活動總量目標為300m：早、中、晚餐后活動距離均至少繞病房一圈（100m),患者視自身情況可以遞增活動量。

4、術后第四天至出院每日活動總量≧400m。

注意：患者早期下床活動都必須經(jīng)過護士的評估后方可執(zhí)行，每次下床活動必須有護士或家屬陪同，護士在患者活動過程中提高風險評估意識，隨時評估存在的各種風險，及時給予防范及干預。小組成員會提前告知患者每日的最小的活動目標距離，以鼓勵患者完成目標，患者還能根據(jù)自身的情況盡可能的去多活動。