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圍術期血糖管理專家共識（2021版）

來源：泰然健康網時間：2024年11月27日 08:28

圍術期血糖管理專家共識

高卉（執(zhí)筆人）黃宇光（負責人）許力郭向陽張秀華郭政陳雯王國林王國年馬正良鄭宏

圍手術期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動，以高血糖最為常見。手術創(chuàng)傷、麻醉、術后感染等多種因素可能誘發(fā)機體分泌兒茶酚胺、皮質醇和炎性介質等胰島素抵抗因子，促使血糖升高。手術創(chuàng)傷越大，應激越強，血糖升高越明顯。另一方面，圍術期長時間禁食或攝入不足，常規(guī)降糖治療的中斷和改變，也有導致醫(yī)源性低血糖和血糖波動的可能。圍術期血糖異常增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口愈合延遲、心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后。合理的血糖監(jiān)測和調控是圍術期管理的重要組成部分，應當得到重視。

根據患者是否合并糖尿病，圍術期高血糖可分為合并糖尿病的高血糖和單純的應激性高血糖（stress-induced hyperglycemia）兩類，前者往往血糖升高更為明顯，約占圍術期高血糖的70%以上。近年來，糖尿病的發(fā)病率以及手術患者中糖尿病所占比例逐年增高，中國糖尿病患病率已高達10.9%，外科手術患者中至少10%～20%合并糖尿病，使得圍術期高血糖的問題日益凸顯。

中華醫(yī)學會麻醉學分會于2014年組織專家組制訂了《圍術期血糖管理專家共識》，本文是在此基礎上更新的2020年版本。

一、術前評估與準備

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（一）術前評估

1、篩查空腹或隨機血糖

糖尿病患者檢測空腹和餐后2h血糖。

2、糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白（HbA1c反）映采血前三個月的平均血糖水平，可用于評價長期血糖控制效果，預測圍術期高血糖的風險。HbA1c還可用于鑒別糖尿病和單純應激性高血糖，發(fā)現(xiàn)術前未診斷的隱匿性糖尿病。單純應激性高血糖者HbA1c應＜6.5%。貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1c測量的準確性。

HbA1c升高是圍術期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的獨立危險因素。建議糖尿病患者術前4～6周內檢測HbA1c。HbA1c≤7%提示血糖控制滿意，圍術期風險較低。文獻報道至少1/4～1/2的糖尿病患者未得到診斷和治療，這些患者可能合并未治療的微血管和大血管并發(fā)癥，圍術期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率可能比已知糖尿病者更高。對既往無糖尿病病史者，術前隨機血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）建議篩查HbA1c；如果年齡≥45歲或體重指數BMI≥25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、血管外科、神經外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術者，也推薦術前篩查HbA1c。

3、行中高危手術的糖尿病患者，術前應全面了解其糖尿病分型、目前的治療方案、血糖控制的平均水平和波動范圍、低血糖發(fā)作情況。評估有無糖尿病并發(fā)癥如冠心病、腦血管病變、糖尿病腎病等，推薦術前檢查心電圖和腎功能。并發(fā)冠心病的患者，由于糖尿病周圍神經病變往往缺乏典型的心絞痛癥狀，應引起警惕。

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（二）手術時機

1、糖尿病高血糖危象——酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）和高血糖高滲綜合征（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。出現(xiàn)DKA和HHS時，應該推遲非急診手術，積極治療DKA和HHS。急診手術患者如果病情允許，也應盡量糾正代謝紊亂，待pH值和滲透壓恢復正常后手術，并充分向患者告知風險。

2、對非急診手術、HbA1c≥8.5%、空腹血糖或隨機血糖≥250mg/dl時由外科醫(yī)師、內分泌科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師等多學科會診評估，基于患者總體生理情況和手術緊急程度，個體化決定是否推遲手術。

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（三）麻醉計劃

1、糖尿病患者盡量安排在上午第一臺手術，縮短術前禁食時間。

2、近年來加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在外科手術中得到推廣。ERAS有利于減少術后惡心嘔吐，盡早恢復術后正常飲食，縮短糖尿病常規(guī)降糖治療的中斷時間，保持血糖穩(wěn)定。但ERAS計劃中術前口服含糖飲料的部分，不利于糖尿病患者血糖水平的控制，不做常規(guī)推薦。

3、與區(qū)域麻醉相比，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但高血糖或糖尿病患者的麻醉方式選擇應當綜合考慮，目前并沒有證據推薦糖尿病患者首選區(qū)域麻醉。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者椎管內麻醉后出現(xiàn)硬膜外膿腫和血流動力學不穩(wěn)定的風險更高。

4、推薦圍術期多模式鎮(zhèn)痛和止吐治療，術后盡早復正常飲食。地塞米松常用于預防術后惡心嘔吐，但可能促使血糖升高，使用后應注意監(jiān)測血糖。對糖尿病患者是否給予地塞米松應權衡利弊綜合考慮?！?mg的低劑量地塞米松，其升高血糖的風險較小。除糖皮質激素外，圍術期可能使用的兒茶酚胺類藥物和免疫抑制劑也有升血糖效應。

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（四）原有降糖方案的術前調整

1、口服降糖藥

圍術期主要使用胰島素控制血糖，絕大多數口服降糖藥和非胰島素注射劑在手術當日應停用。大手術前宜停用二甲雙胍，其可對已有腎功能不全（肌酐清除率GFR＜45ml/min）或術中需要使用靜脈造影劑的患者可能引起乳酸酸中毒，術前24～48h應停用。新型降糖藥二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制劑的降糖作用具有血糖依賴性，發(fā)生低血糖的風險低，圍術期可以考慮繼續(xù)服用。鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑容易導致脫水，術前需停藥48h。對術后當日即能恢復正常飲食的短小日間手術，可保留部分口服降糖藥，但促進胰島素分泌的磺脲類和格列奈類降糖藥在禁食后容易造成低血糖，應一律停用。

表1.口服降糖藥的術前調整策略

2、皮下注射胰島素

入院前使用皮下注射胰島素的糖尿病患者，胰島素劑量包括控制基礎代謝空腹血糖和控制餐后血糖兩部分。手術當日停止控制餐后血糖的短效胰島素或速效胰島素類似物，保留控制基礎血糖的中長效胰島素并適當減量（手術當日早晨長效和中效胰島素劑量各減少約20%和50%）以減少低血糖風險，手術前一晚也減量可進一步降低風險。平時低血糖發(fā)作頻繁者，尤其應注意減量。

表2.皮下注射胰島素的術前劑量調整

*皮下連續(xù)輸注胰島素泵（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII)

二、圍術期血糖管理

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（一）血糖監(jiān)測

1、測量方法

常用的血糖監(jiān)測方法包括便攜式血糖儀床旁測量指尖毛細血管血和動/靜脈血生化檢驗（含血氣分析）兩種。

前者用于血流動力學穩(wěn)定的短小手術患者，注意血糖儀需定期校準。嚴重低血糖時血糖儀所測得數值可能偏高，應與中心實驗室測量的靜脈血糖結果進行對照。后者是圍術期血糖監(jiān)測的金標準。在術中容量波動大、血流動力學不穩(wěn)定、使用縮血管藥物、貧血、低體溫以及高血脂、高膽紅素血癥等情況下，指尖毛細血血糖的準確性下降，應使用動脈血氣監(jiān)測血糖。生理情況下，動脈血糖較毛細血血糖高0.3mmol/L。

術中連續(xù)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring, CGM）的有效性和安全性還有待驗證。

2、監(jiān)測頻率

正常飲食的患者監(jiān)測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6h監(jiān)測一次血糖。

術中血糖波動風險高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應每1～2h監(jiān)測一次血糖。危重患者、大手術或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每0.5～1h監(jiān)測一次。體外循環(huán)手術中，降溫復溫期間血糖波動大，應每15min監(jiān)測一次。血糖≤100 mg/dL (5.6 mmol/L)或下降速度過快時，應增加監(jiān)測頻率。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)時每5～15min監(jiān)測一次，直至血糖恢復至100 mg/dL (5.6 mmol/L)以上。

病情穩(wěn)定的日間手術患者，如手術時間≤2h，在入院后和離院前分別檢測一次血糖。

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（二）圍術期血糖控制目標

1、避免低血糖和嚴重的高血糖，推薦圍術期血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L)。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)應開始胰島素治療。正常進食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。

2、術后ICU住院時間≥3d的危重患者，推薦血糖目標值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。對于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿病患者，行整形外科等精細手術時，圍術期血糖控制在110～180mg/dl（6.1～10.0mmol/L)可能是安全的，并且能減少術后感染等并發(fā)癥。

3、高齡（≥75歲）、頻繁發(fā)作低血糖、合并嚴重心腦血管疾病的患者，血糖目標上限也可適當放寬至≤216mg/dl(12.0mmol/L)，最高不超過250mg/dl（13.9mmol/L）。

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（三）高血糖管理方案

1、大部分單純飲食運動控制、口服降糖藥或使用非胰島素注射劑血糖控制良好（HbA1c≤7.0%）的患者，行短小日間手術可能無需加用胰島素。

2、皮下注射胰島素

＜4h的普通手術可以皮下注射短效或速效胰島素控制血糖，注射間隔應＞2h，避免藥效疊加造成低血糖。日間手術使用速效胰島素更安全。胰島素劑量（U）可用以下公式粗略估算：[血糖值（mg/dl）－100]/40，并根據患者對胰島素的敏感程度進行調整。胰島素敏感因素包括：年齡≥70歲或腎小球濾過率GFR≤60ml/min。胰島素抵抗因素包括：BMI≥35kg/m2、全天胰島素用量＞80U、糖皮質激素用量相當于每日＞20mg 強的松。表3是圍術期皮下胰島素的一種參考用法。

表3. 皮下注射胰島素用量（U）的校正

3、皮下胰島素泵CSII

使用皮下胰島素泵CSII的糖尿病患者，如術中患者清醒、可以自行操作胰島素泵，或者術中醫(yī)護人員具備管理胰島素泵的條件和經驗，可以考慮繼續(xù)使用。皮下泵位置需要遠離手術部位，便于操作，并且避免單極電刀、CT/MRI射線等干擾，否則更換為皮下單次注射或靜脈輸注。

4、靜脈輸注胰島素

術中容量和血流動力學波動大的手術、使用血管活性藥或機械通氣的重癥患者、皮下注射胰島素控制欠佳的患者，推薦靜脈持續(xù)泵注胰島素控制血糖，起效快，方便滴定劑量，有利于減少血糖波動。一般將短效/速效胰島素與生理鹽水配成1U/ml的溶液，1型糖尿病胰島素起始泵速為0.5～1U/h，2型糖尿病的泵速一般需增至2～3U/h或更高。也可參照血糖水平，胰島素起始泵速（U/h）＝血糖（mg/dl）/100，隨后根據血糖值和血糖變化速度調整泵速，表4是一種參考方案。冠狀動脈搭橋手術患者，尤其是從低體溫期恢復后，胰島素需求量可能會增加至10倍，因此需要將初始胰島素輸注速度增加3～5倍。

表4. 圍術期靜脈輸注胰島素的劑量調整

5、液體選擇

為達到血糖控制目標，術中未用胰島素時一般輸入無糖液體。而對術前禁食超過48h的糖尿病患者、低齡兒童患者、手術時間過長（＞3h）者、加用胰島素的術中患者，在血糖＜250 mg/dl(13.9mmol/L)的前提下，輸注含糖液體可以提供胰島素作用的底物，減少蛋白質和脂肪分解，減少酮體合成和酸中毒風險。一般選擇以葡萄糖3.75～6.25g/h的速度輸注含糖液體，同時根據血糖水平調整胰島素泵速，并注意監(jiān)測和補充血鉀。有條件者可配制0.45%NaCl＋5%GS＋0.15%KCl的液體（K＜3.5mmol/L時0.3%KCl），便于維持水電解質平衡。

糖尿病患者也可在含糖液體中按糖（g）：胰島素（U）＝3～4：1的起始比例加用胰島素，但胰島素用量需要根據血糖水平進行調整，該方法可能還需額外追加胰島素或頻繁改換不同糖：胰島素比例的靜脈溶液，而且在發(fā)生低血糖時停止輸注可能導致1型糖尿病患者迅速發(fā)生酮癥，因此更適用于術后血糖穩(wěn)定的患者。

術后使用腸內腸外營養(yǎng)液時應注意營養(yǎng)液中的糖負荷，選用糖尿病專用型制劑，適當降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注。

6、糖尿病危象的處理

1型糖尿病患者容易出現(xiàn)DKA，特別是在急診手術或停用長效胰島素期間，血糖≥250mg/dl(13.9 mmol/L)、出現(xiàn)可疑癥狀體征時，應注意查血/尿酮體和血氣分析。2型糖尿病患者更易出現(xiàn)HHS，導致嚴重的容量丟失和神經系統(tǒng)并發(fā)癥，在極度應激時出現(xiàn)酮癥酸中毒。DKA和HHS可以造成嚴重脫水和低血鉀，應當充分補液，短效胰島素起始劑量0.1U?kg-1?h-1靜脈輸注，盡快將血糖控制在≤11.1mmol/L（DKA）或≤16.7mmol/L（HHS）（血糖下降速度每小時3.9～6.1mmol/L），同時監(jiān)測并維持水電解質酸堿平衡，內分泌科會診指導診治。

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（四）低血糖救治

圍術期低血糖事件是一種嚴重的并發(fā)癥，是圍術期死亡的危險因素之一，其危害超過高血糖，應當盡量避免出現(xiàn)血糖≤70 mg/dL(3.9 mmol/L)。一般情況下，血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)即可出現(xiàn)認知功能障礙，進行性低血糖可導致腦損傷、癲癇發(fā)作和昏迷，嚴重低血糖[≤40 mg/dL（2.2 mmol/L）]即使時間很短也可能誘發(fā)心律失?；蚱渌呐K事件，長時間的嚴重低血糖甚至可造成腦死亡。

不同患者發(fā)生低血糖損傷的閾值不同。腦損傷患者甚至難以耐受≤100mg/dl（5.6mmol/L）的血糖水平。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常血糖水平即發(fā)生低血糖反應。

低血糖診治重在預防和及時發(fā)現(xiàn)，術前識別低血糖高?；颊撸?型糖尿病、術前血糖波動大、頻繁發(fā)作低血糖、體質衰弱、嚴重感染、肝腎功能不全者），及時停用易造成低血糖的促胰島素分泌類口服降糖藥，調整胰島素用量，圍術期嚴密監(jiān)測血糖，血糖控制目標避免過于嚴格，醫(yī)療團隊成員之間及時溝通，避免在使用餐時胰島素后中斷進食或腸內外營養(yǎng)。

需要注意的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不容易被發(fā)現(xiàn)，必須要有及時的血糖監(jiān)測。麻醉或鎮(zhèn)靜恢復后，出現(xiàn)震顫、心悸、焦慮、出汗、饑餓、麻痹等癥狀要考慮低血糖可能。

醫(yī)療機構應建立低血糖處理的標準化流程。靜脈輸注胰島素的患者血糖≤110mg/dl（6.1mmol/L）應停用胰島素泵，加強血糖監(jiān)測。一旦血糖≤70mg/dl（3.9mmol/L）立即開始升血糖處理?？蛇M食的清醒患者立即口服10～25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料、糖片），不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20～50ml。之后持續(xù)靜滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5～15min監(jiān)測一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。再次開始靜脈胰島素時使用原輸注速度的50%作為起始速度。發(fā)生低血糖后要仔細篩查原因。

唯一例外的是1型糖尿病，即使出現(xiàn)低血糖，也不推薦停止胰島素輸注，以免出現(xiàn)酮癥。胰島素泵速可以降低至0.5U/h，同時增加葡萄糖輸注速度以維持目標血糖值。

三、術后過渡與恢復

1、積極防治術后疼痛、焦慮失眠、感染等可能引起應激性血糖升高的危險因素。

2、術后返ICU的重癥患者容易出現(xiàn)血糖波動，應繼續(xù)靜脈泵注胰島素。術中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術后繼續(xù)泵注24h以上。開始全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition, TPN）時需要大劑量胰島素維持血糖，推薦靜脈輸注胰島素，營養(yǎng)液劑量穩(wěn)定后也可在TPN中直接加入短效/速效胰島素。已用胰島素的患者，TPN意外中斷≥1h需要輸入含糖液體以避免低血糖。

3、術后積極防治惡心嘔吐，盡早恢復腸內營養(yǎng)或正常飲食。病情平穩(wěn)的普通病房患者可以過渡到皮下注射胰島素控制血糖。如果使用中長效胰島素，應在停用靜脈胰島素前2～3h注射，短效或速效胰島素在停用靜脈前1～2h注射，避免在夜間加用。1型糖尿病尤其應該保證皮下胰島素和靜脈胰島素之間的重疊。非糖尿病患者(HbA1c＜6.5%)、靜脈胰島素用量小者(≤2U/h)，可以不加基礎胰島素。

研究證據顯示，術后使用基礎＋餐時胰島素＋校正胰島素（血糖超標后額外追加的短效/速效胰島素）的方案優(yōu)于滑動胰島素方案（每6h注射一次短效/速效胰島素，根據血糖水平調整下一次注射劑量），因后者對血糖的控制有滯后性，血糖波動性較大。

皮下胰島素的起始全天總量＝最近6～8h的靜脈胰島素平均輸注速度×24 h×80%。未使用靜脈胰島素的糖尿病患者術后皮下胰島素的初始量可按體重計算，見表5。持續(xù)腸內營養(yǎng)的患者，根據血糖每4h注射一次速效胰島素或每6h注射一次短效胰島素。

表5.術后皮下注射胰島素用法用量

校正胰島素用量（U）＝胰島素全天總量（U）/30×[血糖值（mg/dl）－200]/50。血糖持續(xù)不達標者胰島素總量相應增/減10%～20%。

4、術后腎功能完全正常、無心力衰竭時，可以加用二甲雙胍，大手術患者一般不早于術后48h。促胰島素分泌類藥物應在進食完全正常后加用，可先從低劑量開始，逐步調整到原有用量。如果患者有心衰、液體潴留或肝功能異常，不應使用噻唑烷二酮類藥物。

5、日間手術術后監(jiān)護至排除低血糖風險后方可離院。皮下注射速效胰島素1.5h內、常規(guī)胰島素3～4h內有發(fā)生低血糖的危險。離院途中應隨身攜帶含糖飲料。常規(guī)降糖治療需推遲到恢復正常飲食以后。

小結

圍術期血糖管理的基本原則是避免低血糖、預防酮癥酸中毒、維持水電解質平衡、避免嚴重高血糖。目前血糖目標值、術中血糖管理、胰島素劑量調整方法等問題，特別是對于非心臟手術、非ICU患者，仍然缺乏足夠的高級別研究證據。圍術期血糖受到多種可預計和不可預計因素的影響，存在巨大的個體差異。臨床實踐時，應結合患者具體情況，考慮所在醫(yī)療機構的資源和醫(yī)生經驗，綜合判斷選擇方案。嚴密的血糖監(jiān)測和用藥的及時調整，是實現(xiàn)合理、有效、安全的圍術期血糖管理的關鍵所在。

來源：中華醫(yī)學會麻醉學分會

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