引言

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國(guó)糖尿病患者的首要死亡原因。2 型糖尿?。═2DM）合并血脂異常的比例越高，發(fā)生 ASCVD 的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，規(guī)范血脂管理在糖尿病綜合防治中具有關(guān)鍵意義。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)和國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)牽頭制定的《糖尿病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)（2024 版）》應(yīng)運(yùn)而生。

在第十八屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2024）和世界心臟病學(xué)大會(huì)（WCC 2024）上，來自共識(shí)牽頭專家、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院彭道泉教授就該共識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行解讀。本文擷取精彩內(nèi)容，與讀者共享。

一、

糖尿病患者的 ASCVD 危險(xiǎn)分層

血脂異常對(duì)糖尿病患者的 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)影響最大。為強(qiáng)調(diào)糖尿病患者降脂達(dá)標(biāo)，建議根據(jù)其病程長(zhǎng)短、是否合并 ASCVD 及主要靶器官損害情況，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危，以便對(duì)其 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

二、

糖尿病患者不同 ASCVD 危險(xiǎn)分層降脂目標(biāo)

在新共識(shí)中，首次明確將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）并列作為糖尿病患者的主要血脂干預(yù)靶點(diǎn)。

三、

糖尿病降脂治療策略

糖尿病患者的降脂達(dá)標(biāo)策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療。

四、

降膽固醇藥物治療策略

共識(shí)建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)藥物治療，通過嚴(yán)格生活方式控制、優(yōu)化血糖管理，必要時(shí)服用二十碳五烯酸、高純度ω?3 脂肪酸以及非諾貝特等治療策略，可調(diào)節(jié) non-HDL-C 水平，促使其有效達(dá)標(biāo)。

五、

降脂藥物對(duì)血糖影響

部分降脂藥物對(duì)血糖代謝有一定影響，但機(jī)制不清楚。

?降脂藥物可能影響胰島 β 細(xì)胞本身分泌胰島素，亦與降脂藥物影響胰島素敏感性、影響胰腺以外器官(如脂肪、肌肉等)的糖代謝有關(guān)

?他汀類藥物和煙酸對(duì)血糖控制不利并有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)

?膽固醇吸收抑制劑、PCSK9 抑制劑、普羅布考、貝派地酸、貝特類、高純度 -3 脂肪酸對(duì)血糖調(diào)節(jié)呈中性作用

?他汀類藥物對(duì)心血管的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于對(duì)血糖控制的不利效應(yīng)，不推薦糖尿病患者因血糖控制不良停服他汀類藥物

?在他汀類藥物使用前和使用過程中監(jiān)測(cè)血糖或 HbA1c 外，可在血脂控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，盡量選擇臨床效價(jià)比高的中等強(qiáng)度他汀類藥物及對(duì)血糖影響較為中性的他汀類藥物（匹伐他汀和普伐他?。?/p>

六、

糖尿病患者的降 TG 治療策略推薦建議

糖尿病患者合并高 TG 血癥時(shí)，需評(píng)估引起高 TG 血癥的其他繼發(fā)因素，包括甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、慢性肝病和引起 TG 水平升高的藥物等。

七、

特殊人群

01

合并慢性腎臟病

?CKD 是 ASCVD 的高危患者

?降脂治療可降低非透析 CKD 患者 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)

?CKD 是他汀引起肌病的高危人群

?不同 CKD 分期時(shí)他汀類藥物的劑量需要進(jìn)行調(diào)整（表 6）

?膽固醇吸收抑制劑和 PCSK9 抑制劑對(duì)于功能受損患者是安全的，不需要調(diào)整劑量

02

合并代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）

?肝功能正常的 MAFLD 患者中可使用中等強(qiáng)度他汀類藥物

?ALT 或 AST 升高在 3 倍正常值上限內(nèi)且總膽紅素正常時(shí)，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察

?如 ALT 或 AST 升高超過 3 倍正常值上限，應(yīng)停用他汀類藥物。輕度肝功能受損患者（Child-Pugh 評(píng)分 5~6 分）可采用膽固醇吸收抑制劑或 PCSK9 抑制劑替代。

?失代償性肝硬化和急性肝功能衰竭是他汀類藥物的應(yīng)用禁忌證，其他類型降脂藥的使用缺乏證據(jù)

03

合并妊娠

?妊娠期的血脂管理重點(diǎn)是篩查，以及飲食管理、合理運(yùn)動(dòng)、戒煙酒等生活方式改變，并控制血糖在適宜范圍，降脂藥物的選擇非常有限

?對(duì)于既往發(fā)生過冠脈事件或家族性高膽固醇血癥的糖尿病好娠期婦女，采用血液脂白分離技術(shù)降低 LDL-C 相對(duì)安全有效

?可在多學(xué)科協(xié)商、充分評(píng)估利弊的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇他汀藥物妊娠期可選用的降 TG 藥物有限，貝特類藥物無充分的安全性證據(jù)，應(yīng)以生活方式改善和飲食管理為基礎(chǔ)

?嚴(yán)重高 TG 患者（> 5.6 mmol/L），O-3 脂肪酸、胰島素和肝素，對(duì)孕婦相對(duì)安全

總結(jié)

1.血脂異常是糖尿病患者 ASCVD 的重要危險(xiǎn)因素；

2.糖尿病 ASCVD 危險(xiǎn)分層主要評(píng)估指標(biāo)：年齡、病程、合并危險(xiǎn)因素、靶器官損害；

3.糖尿病患者降脂目標(biāo)：LDL-C 及非 HDL-C 均為第一目標(biāo)；

4.藥物治療以中等強(qiáng)度他汀為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合非他??；

5.他汀類藥物可增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，非他汀藥物無此類作用；

6.高 TG 治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)優(yōu)化降糖治療，此基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀、IPE、貝特等；

7.40 歲以下 T2DM 和 T1DM 的降脂治療證據(jù)還有待積累。

審核專家

彭道泉 教授

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、教授

中南大學(xué)血脂與動(dòng)脈粥樣硬化研究所副所長(zhǎng)

心血管內(nèi)科研究室主任

心血管內(nèi)科副主任

臨床流行病學(xué)研究室主任。

兼任中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)常委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作委員會(huì)委員

湖南省 225 項(xiàng)目心血管病學(xué)科帶頭人

湖南省病理生理學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主任委員

中華心血管病學(xué)會(huì)湖南省分會(huì)委員

中國(guó)心血管雜志編委。

策劃制作

策劃：cc

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