原創(chuàng) 婦產(chǎn)科空間  婦產(chǎn)科空間  4月30日

選自：中華婦產(chǎn)科雜志2021年4月第56卷第4期

作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組

通信作者

楊慧霞，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科100034

Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn；

王子蓮，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，廣州510080

Email：wangzil@mail.sysu.edu.cn

摘  要

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。妊娠期和產(chǎn)褥期發(fā)生VTE的風(fēng)險明顯高于非孕期，篩查和識別VTE的高危因素及臨床表現(xiàn)、采取相應(yīng)防治措施是降低VTE所致孕產(chǎn)婦死亡的重要手段。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在參考國內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合高級別臨床研究證據(jù)和我國的實際情況，組織全國的產(chǎn)科專家共同討論并編寫本共識，旨在指導(dǎo)和規(guī)范妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防和診治。

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的統(tǒng)稱。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢，少數(shù)見于腸系膜靜脈、上肢靜脈、頸靜脈或顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)；若血栓脫落阻滯于肺動脈則會導(dǎo)致PE。孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT、PE的風(fēng)險以及因VTE導(dǎo)致的死亡率均明顯高于正常人群［1］。近年來，隨著人們生活方式的改變和我國生育政策的調(diào)整，高齡孕產(chǎn)婦、肥胖和妊娠并發(fā)癥或合并癥日趨增多，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病率明顯增高，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。篩查VTE的高危因素并進(jìn)行早期預(yù)防，可以有效降低其發(fā)病率。然而，我國不同地區(qū)、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對VTE的防治策略和認(rèn)知水平參差不齊，因此，制定適合于我國國情的妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的防治規(guī)范尤為必要。

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組［2］、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）［1，3］、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）［4］、澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織（Queensland Health，QLD）［5］、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）［6］ 、美國胸科醫(yī)師學(xué)會（American College of Chest Physicians，ACCP）［7］等制定的VTE防治相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合高級別臨床研究證據(jù)和我國實際情況，組織全國的產(chǎn)科專家多次討論并編寫我國首個《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識》，旨在指導(dǎo)和規(guī)范妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的篩查、診斷、治療及預(yù)防。

一、妊娠期及產(chǎn)褥期VTE概述

（一）VTE的流行病學(xué)現(xiàn)狀

與非妊娠婦女相比，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病率增加4~5倍［8］。國外數(shù)據(jù)顯示，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE 的總發(fā)生率為0.6/1 000~1.8/1 000，其中分娩后第1周是發(fā)病風(fēng)險最高的時期［9‐10］。妊娠期及產(chǎn)褥期VTE中，DVT占75%~80%，發(fā)生率為1.0/1 000~1.3/1 000，PE的發(fā)生率為0.2/1 000~0.4/1 000［8］。中國香港瑪麗醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，DVT 的發(fā)生率為0.4/1 000，PE的發(fā)生率為0.07/1 000［11］。

（二）妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)風(fēng)險因素

問題1：妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病機(jī)制如何？

【推薦及共識】

1?1 妊娠期及產(chǎn)褥期特殊的生理與解剖學(xué)變化致VTE發(fā)生風(fēng)險增加。（證據(jù)等級：專家共識）

妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生、發(fā)展與該時期特殊的生理和解剖學(xué)變化密切相關(guān)，這些變化會增加血栓栓塞的風(fēng)險，包括雌、孕激素水平升高，凝血系統(tǒng)的改變（凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纖維蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C等減少），血小板功能活化，血液瘀滯，血管損傷，子宮增大壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈，妊娠期和產(chǎn)后活動能力下降等。以上改變使機(jī)體具備了VTE形成的“三要素”（高凝狀態(tài)、血流速度緩慢、血管壁受損），從而增加了血栓栓塞性疾病發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險。

問題2：妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險因素有哪些？

【推薦及共識】

2?1 妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生與合并相關(guān)危險因素的多少及程度密切相關(guān)，危險因素越多、危險程度越高，發(fā)生VTE的風(fēng)險越大。（證據(jù)等級：專家共識）

VTE的發(fā)生與許多危險因素相關(guān)，在妊娠期及產(chǎn)褥期生理性改變的基礎(chǔ)上若再合并相關(guān)的危險因素，發(fā)生VTE的風(fēng)險會明顯增加。根據(jù)不同危險因素的特征，歸納為四大類：（1）VTE或VTE史：包括既往有VTE病史、經(jīng)過治療后目前仍存在的VTE等；（2）存在與VTE發(fā)病相關(guān)的合并癥：活動性自身免疫性或炎癥性疾病、腎病綜合征、心力衰竭、1型糖尿病腎病、鐮狀細(xì)胞病、惡性腫瘤等；（3）暫時性危險因素：妊娠期間外科手術(shù)、妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征等；（4）產(chǎn)科及其他危險因素：VTE家族史、高齡、產(chǎn)次、肥胖、截癱或長時間制動、全身性感染、多胎妊娠、子癇前期、剖宮產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)程延長、死胎、嚴(yán)重產(chǎn)后出血或大量輸血等。

二、妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的診斷

問題3：如何早期識別妊娠期及產(chǎn)褥期VTE？

【推薦及共識】

3?1 出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹需高度警惕DVT的發(fā)生。（證據(jù)等級：專家共識）

3?2 出現(xiàn)頸部脹痛、意識淡漠、頭痛嘔吐等癥狀，需警惕頸靜脈和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)栓塞。（證據(jù)等級：專家共識）

3?3 出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺等癥狀，需警惕PE的發(fā)生。（證據(jù)等級：專家共識）

約90% 的妊娠期及產(chǎn)褥期DVT發(fā)生在左下肢，且以髂靜脈和股靜脈為主［12］。多數(shù)DVT患者早期無癥狀或臨床表現(xiàn)缺乏特異性。最早和最常見的臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢疼痛、腫脹，伴或不伴皮溫升高和紅腫。髂靜脈血栓形成除了下肢腫脹外，可伴或不伴腰腹部、臀部或背部疼痛?；紓?cè)的小腿圍與對側(cè)相差>2 cm 時，應(yīng)高度警惕DVT的發(fā)生［13］。少數(shù)患者出現(xiàn)頸部脹痛、頭痛、意識淡漠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，要警惕頸靜脈和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的栓塞。DVT的癥狀和體征缺乏特異性，但一旦出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等情況時應(yīng)引起警惕，應(yīng)與妊娠期及產(chǎn)褥期的生理性改變相鑒別，積極排查DVT。

多數(shù)PE患者癥狀不典型，臨床表現(xiàn)具有多樣性但缺乏特異性。其中呼吸困難最常見，其次為胸痛、咳嗽、紫紺及下肢疼痛、腫脹，少見休克、暈厥及心律失常，但一旦發(fā)生常提示嚴(yán)重PE，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險極高［14］。

問題4：臨床可疑DVT、PE時需要做哪些輔助檢查？

【推薦及共識】

4?1 可疑DVT時首選血管加壓超聲檢查。（證據(jù)等級：B 級）

4?2 可疑PE時，先行心電圖、胸部X線檢查。高度可疑PE時，應(yīng)完善V/Q掃描或CTPA檢查。（證據(jù)等級：B 級）

可疑DVT時首選血管加壓超聲檢查（compression ultrasonography，CUS）［15］，CUS可檢查的靜脈包括近端靜脈（如頸靜脈、股總靜脈、股靜脈和腘靜脈）及遠(yuǎn)端靜脈（如腓靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈和肌間靜脈）。CUS檢查結(jié)果的判讀：（1）陽性：靜脈失去可壓閉性；（2）陰性：所有靜脈均可完全壓閉；（3）可疑：不確定有無DVT。對于首次超聲檢查結(jié)果為陰性或可疑，但臨床又高度可疑DVT時，應(yīng)在第3天和第7天復(fù)查［16］，或者選擇其他影像學(xué)檢查如磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV）、靜脈造影等。

可疑急性PE時，首選心電圖、胸部X線檢查。約40%急性PE孕產(chǎn)婦的心電圖顯示異常（最常見為T波倒置，其次為右束支傳導(dǎo)阻滯）［17］。胸部X線檢查對診斷PE缺乏敏感性和特異性，但可以顯示肺部感染、氣胸等，主要為臨床排他性診斷提供支持。PE的診斷性檢查包括核素肺通氣/灌注（ventilation perfusion，V/Q）掃描、CT肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）［18］。

問題5：D?二聚體在篩查和診斷妊娠期及產(chǎn)褥期VTE 中的價值如何？

【推薦及共識】

5?1 不推薦D?二聚體作為孕產(chǎn)婦VTE 篩查、診斷、預(yù)防或治療的參考指標(biāo)。（證據(jù)等級：專家共識）

非孕期D‐二聚體水平在正常范圍對于排除VTE的診斷有幫助。但是，由于D‐二聚體水平在妊娠期間普遍升高［19］，應(yīng)用D‐二聚體這一指標(biāo)排除妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的價值非常有限。我國的研究也發(fā)現(xiàn)，妊娠期及產(chǎn)褥早期血漿D‐二聚體水平均高于正常人群，且產(chǎn)褥早期血漿D‐二聚體水平較晚孕期顯著升高，并隨產(chǎn)后時間延長呈下降趨勢，提示，目前用于篩查非孕人群VTE的推薦血漿D‐二聚體參考值范圍（≤0.5 mg/L）并不適用于孕產(chǎn)期婦女［20］。因此，不推薦D‐二聚體作為孕產(chǎn)婦VTE的篩查或診斷指標(biāo)；更不推薦以單純D‐二聚體水平升高作為VTE預(yù)防和治療的依據(jù)。但在明確診斷的VTE患者的治療過程中監(jiān)測D‐二聚體水平還是有必要的。

問題6：妊娠期接受VTE相關(guān)影像學(xué)檢查對母兒安全嗎？

【推薦及共識】

6?1 可疑PE 需行相關(guān)放射影像學(xué)檢查時，應(yīng)做好相應(yīng)的知情告知。（證據(jù)等級：專家共識）

診斷PE的相關(guān)影像學(xué)檢查中，胸部X線檢查、V/Q掃描以及CTPA都是放射性檢查。低劑量輻射（<50 mSv）不會增加胎兒死亡率或致畸率［21］。胎兒的暴露劑量在胸部X線檢查、V/Q掃描和CTPA中分別為<0.01 mSv、0.1~0.5 mSv、0.01~0.66 mSv，女性乳房組織的暴露劑量三者依次為<1.0 mSv、0.5~2.5 mSv、0.5~3.0 mSv［22］。PE 漏診的后果可能十分嚴(yán)重，因此，對于臨床可疑PE的孕產(chǎn)婦，建議在詳細(xì)告知母兒潛在風(fēng)險的基礎(chǔ)上，積極行相關(guān)的診斷性檢查。

CT檢查所需造影劑中的碘可以通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)和羊水中，但尚未有致畸風(fēng)險的報道，也未觀察到甲狀腺吸收碘造影劑后對胎兒有不良影響，其在乳汁中的分泌<1%，新生兒胃腸道吸收率<1%［22‐23］。因此，對有適應(yīng)證的妊娠期和產(chǎn)褥期婦女合理使用碘造影劑是相對安全的。

三、妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防

問題7：妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防措施有哪些？

【推薦及共識】

7?1 高危因素的動態(tài)評估是預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE發(fā)生的重要手段。（證據(jù)等級：專家共識）

7?2 健康宣教、物理方法是預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的首選。（證據(jù)等級：專家共識）

7?3 妊娠期及產(chǎn)褥期有VTE高危因素的孕產(chǎn)婦應(yīng)合理應(yīng)用預(yù)防性抗凝藥物。（證據(jù)等級：專家共識）

VTE風(fēng)險因素的評估是預(yù)防的關(guān)鍵，與非孕期相比，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險因素更多、更復(fù)雜。盡管目前針對孕產(chǎn)婦的風(fēng)險評估策略還未得到有效驗證，但仍建議對每個孕產(chǎn)婦進(jìn)行VTE高危因素的評估，根據(jù)評估結(jié)果采取不同的預(yù)防策略，以減少DVT和PE的發(fā)生，降低因VTE導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡和不良妊娠結(jié)局［6］。在此要特別強(qiáng)調(diào)，妊娠期及產(chǎn)褥期是一個相對長的時期，隨著妊娠的進(jìn)展以及分娩后進(jìn)入產(chǎn)褥期，VTE的風(fēng)險也會隨著孕產(chǎn)婦的生理改變和病理狀況發(fā)生變化。因此，應(yīng)對VTE的風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估，推薦在以下幾個節(jié)點進(jìn)行評估：首次產(chǎn)前檢查、出現(xiàn)新的妊娠合并癥或并發(fā)癥時、住院期間、分娩后［24］。

相關(guān)知識的健康宣教是預(yù)防VTE的有效措施之一，宣教內(nèi)容包括告知孕產(chǎn)婦合理膳食、規(guī)律開展孕期運動、避免脫水、避免長時間臥床或制動、鼓勵術(shù)后早期活動、識別VTE的風(fēng)險因素和早癥狀等。

以下幾種物理方法可作為VTE的預(yù)防措施和輔助治療手段［25］：

（1）足背屈；

（2）防血栓梯度加壓彈力襪：適用于產(chǎn)前或產(chǎn)褥期可以自由活動的孕產(chǎn)婦，或接受藥物抗凝的同時穿戴梯度加壓彈力襪；

（3）間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵：適用于長時間臥床制動的孕產(chǎn)婦，存在VTE高危因素尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，建議至少使用至產(chǎn)后第2天，對于不適宜穿梯度加壓彈力襪的產(chǎn)婦可以考慮整夜使用。

但若合并嚴(yán)重外周動脈疾病或潰瘍、近期皮膚移植、外周動脈旁路移植術(shù)、充血性心力衰竭引起的重度腿部水腫或肺水腫、對已知材料或產(chǎn)品過敏、嚴(yán)重腿部局部疾?。ㄈ鐗木?、皮炎、未治療的感染切口、脆弱的“紙樣”皮膚）等情況時，不適宜用上述物理方法。

妊娠期及產(chǎn)褥期有VTE高危因素的孕產(chǎn)婦，合理應(yīng)用抗凝藥物可有效預(yù)防血栓栓塞性疾病的發(fā)生。預(yù)防VTE 的藥物有普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low‐molecular‐weight heparin，LMWH）、華法林、直接Ⅹa因子抑制劑等。華法林是一種維生素K拮抗劑，一般僅限于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后孕產(chǎn)婦的抗凝治療［26］。直接Ⅹa因子抑制劑可以通過胎盤，孕期禁止使用［27］。UFH和LMWH均不透過胎盤屏障，UFH因半衰期較短，出血風(fēng)險較高，故一般不用于VTE的預(yù)防。LMWH主要通過抗凝血活性因子Ⅹa（FⅩa）的作用來抑制血栓形成，在達(dá)到有效抗凝作用的同時可以減少UFH所致的出血等不良反應(yīng)，安全性更高，因此，推薦LMWH作為預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的首選抗凝藥物。

問題8：如何實施妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防措施？

【推薦及共識】

8?1 制定本單位的產(chǎn)科VTE高危因素篩查表，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦VTE預(yù)防措施的實施。（證據(jù)等級：專家共識）

納入各種危險因素、制定相應(yīng)的評估表可以更全面、更客觀地評價VTE的風(fēng)險，也可為妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防策略和分層管理提供指導(dǎo)［1］。但目前國內(nèi)的相關(guān)研究數(shù)據(jù)零散，尚缺乏中國孕產(chǎn)婦使用抗凝藥物預(yù)防VTE的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，本共識謹(jǐn)在借鑒國內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合VTE的高危因素，制定出妊娠期及產(chǎn)褥期VTE預(yù)防措施的實施指引，供臨床參考。見表1。經(jīng)評估后達(dá)不到預(yù)防用藥指征者，建議非藥物方法預(yù)防VTE；經(jīng)評估后達(dá)到預(yù)防用藥指征者，建議非藥物方法和抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防VTE；對同時存在出血和VTE高危因素的孕產(chǎn)婦，建議先使用非藥物方法預(yù)防至出血風(fēng)險降低后，再評估是否需要聯(lián)合抗凝藥物預(yù)防VTE。

四、妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的治療

問題9：妊娠期及產(chǎn)褥期VTE 的治療措施有哪些？

【推薦及共識】

9?1 妊娠期及產(chǎn)褥期VTE一經(jīng)確診，應(yīng)盡快啟動多學(xué)科會診，采取以抗凝治療為主的綜合救治措施。（證據(jù)等級：專家共識）

臨床上可疑或確診妊娠期及產(chǎn)褥期VTE后，應(yīng)請相關(guān)?？菩卸鄬W(xué)科會診，包括血管疾病專科、呼吸科、影像科、ICU、新生兒科等，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的栓塞還需請神經(jīng)內(nèi)科會診，共同評估病情、制定診療方案，確定繼續(xù)妊娠還是終止妊娠、終止妊娠的時機(jī)以及后續(xù)的治療方案，以保障母兒安全。主要措施包括：抗凝治療、物理治療、經(jīng)皮下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）、溶栓治療等［1，28］。

1. 抗凝治療：由多學(xué)科醫(yī)師根據(jù)血栓發(fā)生的時間以及高危因素共同制定抗凝藥物及其劑量的選擇，此時抗凝藥物的使用是為了治療已發(fā)生的血栓，劑量會大于預(yù)防用藥劑量，因此，要在多學(xué)科會診意見的指導(dǎo)下用藥，并要嚴(yán)密監(jiān)測抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)。

2. 物理治療：包括足背屈、梯度加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵等。具體方法見問題7。

3. IVCF：IVCF置入在妊娠期中的應(yīng)用有限，且相關(guān)研究較少，需權(quán)衡利弊后慎重決定。

4. 溶栓治療：目前，對于妊娠期的溶栓治療僅有個案報道，并且可能增加大出血、顱內(nèi)出血等風(fēng)險，因此，不推薦對DVT、血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性PE患者使用，僅在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性PE患者中可考慮使用［28］。

問題10：如何決定抗凝藥物的啟用和停藥時機(jī)？

【推薦及共識】

10?1 根據(jù)妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的高危因素和發(fā)生時間、分娩時機(jī)和方式、是否出現(xiàn)藥物副反應(yīng)等決定抗凝藥物的啟用和停用時機(jī)。（證據(jù)等級：專家共識）

妊娠期間抗凝藥物的啟用取決于危險因素的程度和發(fā)生時間。在使用過程中出現(xiàn)以下情況需要停用抗凝藥物：（1）用藥期間出現(xiàn)抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)（不同部位的出血、血小板減少、肝功能異常、過敏反應(yīng)等）；（2）出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆；（3）計劃分娩：在計劃分娩前至少停用LMWH 12~24 h［29］。

產(chǎn)褥期重新啟用LMWH的時機(jī)取決于VTE危險因素的多少和種類，啟用前需重新評估VTE風(fēng)險，并排除出血風(fēng)險［6］。產(chǎn)褥期LMWH的具體實施方法及產(chǎn)后停藥時機(jī)參照表1。

問題11：如何評估遺傳性易栓癥患者妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生風(fēng)險？

【推薦及共識】

11?1 遺傳性易栓癥患者妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生與其風(fēng)險因素的類型和是否存在VTE家族史有關(guān)。（證據(jù)等級：B 級）

遺傳性易栓癥（hereditary thrombophilia）的發(fā)生與種族有關(guān)，我國此類患者并不多見。相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)主要包括抗凝血酶（antithrombin）、凝血因子Ⅴ基因Leiden突變（factor Ⅴ Leiden，F(xiàn)VL）、凝血酶原基因G20210A 突變（prothrombin gene G20210A）、蛋白C或蛋白S等。根據(jù)上述指標(biāo)可將遺傳性易栓癥分為高風(fēng)險和低風(fēng)險兩種類型。高風(fēng)險的遺傳性易栓癥主要包括抗凝血酶缺乏、FVL的純合突變、凝血酶原G20210A的純合突變、FVL的雜合突變+凝血酶原G20210A的雜合突變、蛋白C或蛋白S缺乏；而低風(fēng)險的遺傳性易栓癥主要包括FVL 的雜合突變、凝血酶原G20210A 的雜合突變等［30‐31］。遺傳性易栓癥的診斷和風(fēng)險評估需由血液科進(jìn)行，單純的蛋白C、蛋白S偏低不能診斷為遺傳性易栓癥。

遺傳性易栓癥患者在妊娠期和產(chǎn)褥期罹患VTE的風(fēng)險明顯增加［32］，有VTE家族史者則風(fēng)險更高。國外研究報道在高風(fēng)險的遺傳性易栓癥患者中，無VTE家族史者，妊娠相關(guān)的VTE 發(fā)生率為0.1%~3.7%，而有VTE家族史者，其發(fā)生率可達(dá)1.7%~18.0%；低風(fēng)險的遺傳性易栓癥患者中，發(fā)生率也分別可達(dá)0.2%~0.5% 和0.4%~3.9%［33］。國內(nèi)此類文獻(xiàn)報道極少，本共識僅建議對于非孕期無明顯誘因情況下發(fā)生VTE的患者，有條件時可行相應(yīng)的遺傳學(xué)檢查，確診遺傳性易栓癥者一旦妊娠，應(yīng)行多學(xué)科會診，可參照國外相關(guān)共識采取相應(yīng)的VTE預(yù)防策略。

五、結(jié)束語

我國妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生率逐漸增高，已成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的高度關(guān)注。近幾年國內(nèi)外陸續(xù)發(fā)布的VTE指南和共識中，高級別的推薦不多，較多的建議為專家共識級別，而中國人的生活方式、飲食文化、遺傳背景等與西方人群有較大差別，在現(xiàn)階段缺乏國內(nèi)產(chǎn)科VTE高級別臨床研究數(shù)據(jù)的情況下，盲目照搬國外的指南不甚妥當(dāng)。本共識的發(fā)布旨在普及VTE的預(yù)防理念、規(guī)范國內(nèi)妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的防治措施，也希望借此共識積累我國產(chǎn)科VTE防治的臨床數(shù)據(jù)，為今后VTE共識的更新提供更多、更有價值的循證證據(jù)。

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