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血栓性微血管病的診治及進(jìn)展

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年05月08日 22:01

血栓性微血管?。═MA）致死率高，及時(shí)啟動(dòng)治療可顯著改變臨床轉(zhuǎn)歸，因此對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別和準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。

在 2024 年 4 月 25 日 ~ 28 日召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì) 2024 年重癥腎臟病與血液凈化大會(huì)上，來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的蔣更如教授就「血栓性微血管?。═MA）診治及進(jìn)展」 展開了精彩分享。丁香園特將精粹內(nèi)容整理歸納，以饗讀者~

TMA 的定義

血栓性微血管?。═MA）是一種病理性改變，腎臟是 TMA 最常見受累器官，其他臟器包括中樞神經(jīng)、心血管、呼吸及消化系統(tǒng)。

TMA 的臨床特征

微血管病性溶血性貧血（MAHA）：非免疫性血管內(nèi)溶血，急驟起病、Hb 下降、LDH 升高、間接膽紅素升高、血涂片較多破碎紅細(xì)胞

Coombs' 陰性

血小板減少

微血栓形成：缺血引起的相關(guān)器官功能損傷

TMA 的病理特征

毛細(xì)血管內(nèi)微小血栓形成 → 小動(dòng)脈和毛細(xì)血管狹窄

內(nèi)皮細(xì)胞損傷、內(nèi)皮增厚、基質(zhì)擴(kuò)張 → 紅細(xì)胞機(jī)械性破碎

TMA 的臨床分類

TMA：血栓性微血管?。籋US：溶血尿毒綜合征；TTP：血栓性血小板減少性紫癜；CHF：補(bǔ)體 H 因子；ADAMTS13：金屬蛋白酶域蛋白家族 13 號(hào)成員（來(lái)源于參考文獻(xiàn) 1）

各種類型 TMA 的比較

TMA 的發(fā)病機(jī)制

TTP 的發(fā)病機(jī)制

內(nèi)皮細(xì)胞異常釋放的超大分子 VWF（UL-VWF）

血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏

其它：補(bǔ)體異?；罨?、血小板異常活化等

HUS 的發(fā)病機(jī)制

毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等。

aHUS 的發(fā)病機(jī)制

主要由補(bǔ)體替代途徑的調(diào)節(jié)基因（CFH、CFI、CD46）及補(bǔ)體固有成分（B 因子、C3）突變或 CFH 自身抗體所致。

TMA 的診斷

診斷流程

TMA 臨床表現(xiàn)

（1）出血：以皮膚、黏膜為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血

（2）MAHA：多為輕、中度貧血，可伴黃疸

（3）神經(jīng)精神癥狀：意識(shí)紊亂、頭痛、失語(yǔ)、驚厥、視力障礙譫妄、偏癱以及局灶性感覺或運(yùn)動(dòng)障礙等，缺乏典型表現(xiàn)，以發(fā)作性、多變性為特點(diǎn)

（4）腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高

（5）發(fā)熱：＞37.5 ℃

（6）胸痛、腹痛、乏力、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等其他器官損傷

TTP 的診斷

（1）疑似 TTP 患者可根據(jù) PLASMIC 評(píng)分進(jìn)行發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估。

注：0～4 分為低危：預(yù)測(cè)效率 <5%；5 分為中危：預(yù)測(cè)效率 5%～25%；6～7 分為高危：預(yù)測(cè)效率 60%～80%

（2）詳細(xì)的診斷流程

TMA 的治療進(jìn)展

TTP 的治療策略

（1）血漿置換

適用于 iTTP 的治療和臨床中/高度懷疑 TTP 的初始緊急治療，一旦懷疑，應(yīng)盡快（數(shù)小時(shí)而不是數(shù)日內(nèi)）啟動(dòng)血漿置換治療，無(wú)需等待 ADAMTS13 結(jié)果而延誤血漿置換！

目的：去除抗 ADAMTS13 抑制物，補(bǔ)充有活性的 ADAMTS13；

技術(shù)要點(diǎn)：血漿置換量：1 ～ 1.5 TPV，2000～3000 mL/次，40～60 mL/kg/d；置換液體：FFP，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，可與血液透析聯(lián)合應(yīng)用；頻率：每日 1～2 次；

停止指征：血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常連續(xù) 2d 后可逐漸延長(zhǎng)血漿置換間隔直至停止，連續(xù)血漿置換 5 次仍未取得臨床反應(yīng)的患者不建議過(guò)早停止血漿置換，除繼續(xù)相關(guān)治療外還應(yīng)積極尋找去除誘因。

（2）免疫治療

① 大劑量激素；

② IVIG：療效不及 PE，僅適用于難治性 TTP 或多次復(fù)發(fā)的病例；

③ 其他免疫抑制劑：硼替佐米、環(huán)孢素等

（3）生物靶向治療

利妥昔單抗

iTTP 急性發(fā)作期使用利妥昔單抗可提升治療有效率、降低早期死亡率、減少?gòu)?fù)發(fā)率、延長(zhǎng)緩解期；

利妥昔單抗推薦劑量為 375 mg/m²，每周 1 次，連續(xù)應(yīng)用 4 周；

小劑量利妥昔單抗治療（100 mg，每周 1 次，連用 4 周）的效果在探索中；

建議利妥昔單抗在血漿置換后開始用藥，與下次血漿置換間隔 20～24 h。

卡普賽珠單抗（Caplacizumab）

為靶向血管性血友病因子（vWF）片段的抗體。通過(guò)阻斷超巨大血管性血友病因子（VWF）多聚體與血小板的相互作用，從而減少 vWF 介導(dǎo)的血小板黏附和血小板消耗；

適用于獲得性血栓性血小板減少性紫（aTTP）成年患者，與血漿置換和免疫抑制治療聯(lián)用；

卡普賽珠單抗首次 10 mg 靜脈輸注，次日起每日 10 mg 皮下注射，停止血漿置換后仍需持續(xù)使用 30d。

（4）器官支持治療

尚未進(jìn)行血漿置換的患者不宜進(jìn)行血小板輸注。

血漿置換后，如出現(xiàn)危及生命的重要器官出血時(shí)，可考慮血小板輸注。

（5）其它

NAC、抗血小板。

（6）CTTP

預(yù)防性血漿輸注（q2～3w）、重組人 ADAMTS13。

【療效判斷】

臨床反應(yīng)：經(jīng)血漿置換等治療后持續(xù)血小板計(jì)數(shù) ≥100x109/L 和 LDH<1.5 倍正常值上限，并且無(wú)新發(fā)器官缺血損傷或原有器官缺血損傷加重，經(jīng) 5 次血漿置換治療仍未取得臨床反應(yīng)者稱為難治性 TTP。

HUS 的治療

支持治療：抗生素應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議；

血漿置換：當(dāng)累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可使用血漿置換術(shù)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用；

生物靶向治療：對(duì)于存在危及生命并發(fā)癥的患者可考慮短期免疫吸附療法和依庫(kù)珠單抗治療。

aHUS 的治療

一線藥物為依庫(kù)珠單抗，一旦懷疑補(bǔ)體介導(dǎo)的 HUS 盡量在 24～48 h 內(nèi)開始抗補(bǔ)體治療。

替代治療為血漿置換，無(wú)法獲得依庫(kù)珠單抗的患者推薦采用。

全文總結(jié)

（1）TMA 是一組具有共同病理特征，但病因、發(fā)病機(jī)制和治療各異的綜合征，總體預(yù)后不良；

（2）對(duì)于 TTP，及時(shí)充分的血漿置換治療是治療成功和改善預(yù)后的關(guān)鍵；

（3）HUS 包括典型 HUS 和非典型 HUS（補(bǔ)體相關(guān)），前者的治療要點(diǎn)是支持治療，后者為抗補(bǔ)體治療（依庫(kù)珠單抗）；

（4）抗凝對(duì) TMA 的治療意義存在爭(zhēng)議，無(wú)明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。