自 2015 年起，急性血管內(nèi)治療在國內(nèi)外指南中對于特定缺血性卒中人群的治療獲得了最高級別推薦，之后，有關(guān)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的臨床研究不斷取得突破。

經(jīng)反復(fù)驗證討論，結(jié)合最新研究成果，中國卒中學(xué)會在《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南 2018》基礎(chǔ)上更新制定了《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南 2023》。本指南采用的推薦分類及證據(jù)水平參照中國卒中學(xué)會的指南推薦意見（表 1）。

01

急性缺血性卒中血管內(nèi)治療臨床研究證據(jù)

請銘記急性缺血性卒中血管內(nèi)治療領(lǐng)域的里程碑式研究，是它們帶領(lǐng)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療不斷進(jìn)步至今天。

2015 年急性前循環(huán)大血管閉塞（五大研究）：MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT；薈萃分析：HERMES。

2018 前循環(huán)擴(kuò)展時間窗：DAWN、DEFUSE3；薈萃分析：AURORA。

2020～2022 橋接治療 vs 直接取栓：DIRECT-MT、DEVT、MR CLEAN NO-IV、SKIP、DIRECT SAFE、SWIFT DIRECT。

2022 后循環(huán)取栓：ATTENTION、BAOCHE。

2022～2023 大梗死核心取栓：RESCUE-Japan LIMIT、ANGEL-ASPECT、SELECT2。

02

急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評估

時間窗外使用嚴(yán)格的影像篩選選擇合適的取栓人群是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。影像學(xué)應(yīng)注重快速精準(zhǔn)識別大血管閉塞、判定梗死核心及缺血半暗帶。針對不同時間窗患者篩選的影像方案參考表 2。

血管內(nèi)治療影像評估——指南推薦意見：

1）實施血管內(nèi)治療前，推薦使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（I 類推薦，A 級證據(jù)）。

2）在有條件的中心，適合機(jī)械取栓的患者進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時，可以考慮行顱外頸動脈、椎動脈的篩查，為制訂血管內(nèi)治療計劃提供信息（IIa 類推薦，B 級證據(jù)）。

3）發(fā)病 6 h 內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦使用 CTA 或 MRA 檢查明確有無大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查；發(fā)病 6～24 h 的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行 CTP、MRI DWI 或 PWI 檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者（I 類推薦，A 級證據(jù)）。

4）發(fā)病 6～24 h 的前循環(huán)大血管閉塞患者，在謹(jǐn)慎篩選后，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)情況決定是否進(jìn)行機(jī)械取栓治療（IIa 類推薦，B 級證據(jù)）。

5）在有條件的中心，對發(fā)病 6 h 內(nèi)、考慮大血管急性閉塞患者，在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險獲益比后，可考慮選擇跨過急診多模式影像檢查，直接到導(dǎo)管室經(jīng)平板 CT 掃描評估后進(jìn)行機(jī)械取栓治療（IIb 類推薦，B 級證據(jù)）。

03

急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇

本部分指南從 9 個方面（血管內(nèi)治療的目標(biāo)、麻醉方案、橋接治療、時間窗、中等血管閉塞、基底動脈閉塞、頸動脈狹窄串聯(lián)病變、顱內(nèi)動脈閉塞合并原位狹窄、前循環(huán)大梗死核心患者的血管內(nèi)治療）分別進(jìn)行了詳細(xì)闡述和討論。

應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是機(jī)械取栓的目的是獲得血流再灌注而不是僅實現(xiàn)血管再通，實現(xiàn)再灌注是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床常以 mTICI 2b/3 級作為評估有效再灌注的標(biāo)準(zhǔn)。

血管內(nèi)治療患者選擇——指南推薦意見：

1）發(fā)病 24 h 內(nèi)的急性前、后循環(huán)大血管閉塞患者，經(jīng)過臨床及影像篩選后，當(dāng)符合現(xiàn)有循證依據(jù)時，均推薦血管內(nèi)取栓治療（I 類推薦，A 級證據(jù)）。

2）發(fā)病 6 h 內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，建議血管內(nèi)取栓治療：卒中前 mRS 評分 0～1 分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞引起；NIHSS 評分 ≥ 6 分；ASPECTS 評分 ≥ 6 分（I 類推薦，A 級證據(jù)）。

3）有急診血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實施治療，當(dāng)符合靜脈阿替普酶溶栓標(biāo)準(zhǔn)時，建議接受靜脈溶栓治療，但不應(yīng)等待靜脈溶栓效果，應(yīng)同時橋接血管內(nèi)治療（I 類推薦，A 級證據(jù)）。

4）發(fā)病 6 h 內(nèi)適合血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞患者，在無靜脈溶栓禁忌時，可以考慮替奈普酶靜脈溶栓（靜脈團(tuán)注 0.25 mg/kg，最高 25 mg），而非阿替普酶，但仍需進(jìn)一步隨機(jī)試驗證據(jù)證實（IIb 類推薦，B 級證據(jù)）。

5）距患者最后看起來正常時間在 6～16 h 的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，推薦血管內(nèi)治療（I 類推薦，A 級證據(jù)）。

6）距患者最后看起來正常時間在 16～24 h 的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合 DAWN 研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，推薦血管內(nèi)治療（IIa 類推薦，B 級證據(jù)）。

7）發(fā)病 0～12 h 內(nèi)的急性基底動脈閉塞患者，當(dāng)符合 ATTENTION 或 BAOCHE 研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，推薦血管內(nèi)治療（I 類推薦，A 級證據(jù)）。

8）發(fā)病 12～24 h 內(nèi)的急性基底動脈閉塞患者，當(dāng)符合 BAOCHE 入組標(biāo)準(zhǔn)時，推薦血管內(nèi)治療（IIa 類推薦，B 級證據(jù)）。

9）對于發(fā)病 24 h 內(nèi)，伴有大梗死核心的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合 ANGEL-ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT 或 SELECT 2 研究的入組標(biāo)準(zhǔn)時，推薦血管內(nèi)治療（I 類推薦，A 級證據(jù)）。

10）在急診血管內(nèi)治療過程中，經(jīng)篩選的串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時急性閉塞）患者，可以考慮進(jìn)行血管內(nèi)治療（IIa 類推薦，B 級證據(jù)）。

11）急性中等血管閉塞患者，急診血管內(nèi)治療的獲益尚不明確，經(jīng)過篩選及評估風(fēng)險獲益比后，可慎重的選擇急診血管內(nèi)治療，但仍需進(jìn)一步的隨機(jī)試驗證據(jù)證實（IIb 類推薦，B 級證據(jù)）。

12）卒中前 mRS 評分 > 1 分，ASPECTS 評分 < 3 分或 NIHSS 評分 < 6 分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞的患者，在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險獲益比后，可以考慮在發(fā)病 6 h 內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進(jìn)行血管內(nèi)治療，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗證據(jù)證實（IIb 類推薦，B 級證據(jù)）。

13）急性缺血性卒中患者考慮血管內(nèi)治療時，推薦根據(jù)患者危險因素、操作技術(shù)特點和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡可能避免血管內(nèi)治療延誤（II a 類 推薦，B 級證據(jù)）。

14）發(fā)病 24 h 以上的大血管閉塞患者，血管內(nèi)治療的獲益性尚不明確，應(yīng)結(jié)合中心實際情況，在謹(jǐn)慎篩選的情況下，考慮是否進(jìn)行急診血管內(nèi)治療（II b 類推薦，B 級證據(jù)）。

04

急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)中操作及圍手術(shù)期管理

本部分重點討論了圍手術(shù)期藥物使用如肝素、替羅非班，圍手術(shù)期血壓管理及取栓技術(shù)等問題。

手術(shù)操作及圍手術(shù)期管理推薦——指南推薦意見：

1）縮短發(fā)病到再灌注時間與臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時間窗內(nèi)盡早開通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（eTICI 分級 2b50～3 級）（I 類推薦，B 級證據(jù)）。

2）在急診血管內(nèi)治療過程中，建議達(dá)到 eTICI 分級 2b50～3 級的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（I 類推薦，A 級證據(jù)）。

3）對于適合機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過仔細(xì)篩選后，首選抽吸取栓不劣于首選支架取栓（I 類推薦，B 級證據(jù)）。

4）在血管內(nèi)治療過程中，推薦結(jié)合患者情況慎重篩選下應(yīng)用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開通率（IIa 類推薦，C 級證據(jù)）。

5）急診血管內(nèi)治療后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄 > 70% 或影響遠(yuǎn)端血流（eTICI 分級 < 2b50 級）或?qū)е略匍]塞時，可以考慮血管成形術(shù) [球囊擴(kuò)張和（或）支架置入]（IIb 類推薦，B 級證據(jù)）。

6）急診血管內(nèi)治療時可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到 eTICI 分級 2b50～3 級（IIb 類推薦，B 級證據(jù)）。

7）急診血管內(nèi)治療時，在靜脈溶栓基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎評估風(fēng)險獲益比后，可以考慮對部分適合患者進(jìn)行動脈溶栓，當(dāng)患者不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施血管內(nèi)治療時，經(jīng)過嚴(yán)格篩選后，可慎重選擇動脈溶栓治療（IIa 類推薦，B 級證據(jù)）。

8）急診血管內(nèi)治療成功開通血管后（eTICI 分級 2b50～3 級），對部分適合的患者，在評估風(fēng)險獲益比后，可考慮慎重選擇動脈內(nèi)阿替普酶溶栓治療（0.225 mg/kg），但仍需隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實（IIb 類推薦，B 級證據(jù)）。

9）血管內(nèi)治療血管恢復(fù)再灌注后，在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險獲益比后，可以考慮將收縮壓控制在 140～180 mmHg，避免強(qiáng)化降壓至 120 mmHg 以下（IIb 類推薦，B 級證據(jù)）。

10）急診血管內(nèi)治療前給予靜脈血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑獲益性仍不明確，在考慮病因為大動脈粥樣硬化型前循環(huán)急性大血管閉塞患者中，經(jīng)謹(jǐn)慎篩選后，術(shù)前靜脈使用替羅非班可能是安全的（IIb 類推薦，B 級證據(jù)）。

11）急診血管內(nèi)治療術(shù)中進(jìn)行了球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)的患者，經(jīng)謹(jǐn)慎篩選后，在術(shù)中給予血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑可能是安全的（IIb 類推薦，B 級證據(jù))。

12）急診血管內(nèi)治療患者，在術(shù)中給予靜脈注射肝素或阿司匹林可能會增加風(fēng)險，不建議在術(shù)中無選擇地給藥，對少數(shù)特殊患者，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險獲益比后慎重選擇（III 類推薦，B 級證據(jù)）。

13）對于心房顫動導(dǎo)致的急性缺血性卒中，急診血管內(nèi)治療后，經(jīng)謹(jǐn)慎評估，可以考慮在發(fā)病后早期啟動抗凝治療（IIa 類推薦，B 級證據(jù)）。

14）急診血管內(nèi)治療開通血管后，不推薦擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療（III 類推薦，B 級證據(jù))，血管內(nèi)治療后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測下行擴(kuò)容治療（IIb 類推薦，B 級證據(jù)）。

15）血糖高于 10 mmol/L 時可以考慮給予胰島素治療，血糖低于 3.3 mmol/L 時可以考慮給予 10%～20% 葡萄糖口服或注射治療（IIb 類推薦，C 級證據(jù))。

16）血脂異常（過高或過低）均與不良預(yù)后相關(guān)，急性缺血性卒中后應(yīng)積極評估血脂以指導(dǎo)降脂治療及二級預(yù)防治療（IIa 類推薦，B 級證據(jù)）。

策劃｜時間膠囊

題圖｜站酷海洛

相關(guān)知識

血塞通軟膠囊治療缺血性卒中研究入選2023年度中醫(yī)藥十大學(xué)術(shù)進(jìn)展
急性腦卒中治療有新策略，錯過黃金治療時間的患者將有新療法
通心絡(luò)治療急性心梗研究位列2023年度中醫(yī)藥十大學(xué)術(shù)進(jìn)展首位
吳以嶺院士發(fā)布脈絡(luò)學(xué)說研究成果為微血管病變防治提供新策略
冬季中老年人謹(jǐn)防腦卒中
性格急躁易得高血壓 日常要如何保護(hù)血管
全球首創(chuàng)：中國抗體CD22抗體上市申請獲受理
2023醫(yī)保目錄調(diào)整啟動！申報指南多項細(xì)則刪補(bǔ)
個體化精準(zhǔn)靶點診療 加速卒中后失語癥患者康復(fù)
國內(nèi)藥政回顧：2022年1-4月，我國藥品監(jiān)管的點與線

網(wǎng)址: 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南 2023，要點全梳理 http://www.u1s5d6.cn/newsview14870.html