對(duì)于透析患者來(lái)說(shuō)，血管通路就是生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是極佳的血管通路，而血栓形成是導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失的主要原因之一，掌握其預(yù)防和處理是腎內(nèi)科醫(yī)生重要的 「 基本功 」。

在 2024 年重癥腎臟病與血液凈化大會(huì)上，來(lái)自河南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科的曹慧霞教授帶來(lái)了主題為「 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的預(yù)防與處理策略 」的精彩分享。丁香園特將精粹內(nèi)容整理歸納。

1

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓概況

血栓形成導(dǎo)致 65%～85% 的動(dòng)靜脈瘺永久廢棄，人工血管移植物內(nèi)瘺（AVG）血栓形成的發(fā)生率約 0.5～2.0 次/年，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）血栓形成的發(fā)生率是 0.1～0.5 次/年。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的特點(diǎn)

（1）好發(fā)部位

AVF：一般局限在吻合口附近

AVG：可累及人工血管的全程

（2）臨床表現(xiàn)

內(nèi)瘺原有的震顫或搏動(dòng)消失

內(nèi)瘺雜音消失

靜脈變硬，不能被壓癟

可伴有局部紅腫疼痛

（3）影像學(xué)檢查

超聲檢查：內(nèi)瘺主干低弱回聲填充，管腔不能被壓癟，彩色多普勒血流信號(hào)消失

CTA 或 DSA：造影劑不能通過(guò)或局部瘀滯

2

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的危險(xiǎn)因素

01

血栓形成三要素（Virchow 三要素）

血流瘀滯 ——flow

血管壁損傷 ——vasculature

血液成分變化 ——blood

（1）血流動(dòng)力學(xué)異常

血管通路狹窄是血流動(dòng)力學(xué)變化的主要原因，幾乎所有內(nèi)瘺血栓形成都與血管通路狹窄有關(guān)。

（2）血管內(nèi)皮損傷

血管壁剪切力異常；穿刺針損傷；氧化應(yīng)激；尿毒癥毒素刺激等因素。

（3）血液成分變化

血小板過(guò)度活躍；t-PA 降低；蛋白 C 抗體、蛋白 S 抗體；心磷脂抗體；高同型半胱氨酸血癥；高脂血癥等因素。

02

內(nèi)瘺血栓形成相關(guān)危險(xiǎn)因素

人工血管移植物內(nèi)瘺、年齡、女性、C 反應(yīng)蛋白、瘺管部位（遠(yuǎn)端）、高血壓、血循環(huán) CD34+KDR+細(xì)胞數(shù)量和促紅素使用是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（1）人工血管移植物內(nèi)瘺血栓發(fā)生率高。

（2）低血壓易出現(xiàn)血流瘀滯，從而導(dǎo)致血栓形成。

（3）促紅細(xì)胞生成素（EPO）使用可能導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，但其相關(guān)性目前仍有爭(zhēng)議。

從醫(yī)護(hù)患三方歸納內(nèi)瘺血栓形成的危險(xiǎn)因素

3

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓診斷和預(yù)防

01

診斷

應(yīng)對(duì)動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行常規(guī)臨床監(jiān)測(cè)，從臨床癥狀、體格檢查、透析充分性等方面綜合評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫、雜音、波動(dòng)變?nèi)趸蛳?，?yīng)及時(shí)行超聲檢查、CTA、血管造影。

02

預(yù)防

指南對(duì)于預(yù)防血管狹窄及血栓形成的觀點(diǎn)如下：

（1）AVF

建議使用輔助遠(yuǎn)紅外線治療改善 AVF 初級(jí)通暢率。

不推薦常規(guī)使用 ω-3 脂肪酸（魚(yú)油）或阿司匹林預(yù)防 AVF 血流功能不良。

沒(méi)有足夠的證據(jù)建議使用辛伐他汀和依折麥貝來(lái)減少 AVF 干預(yù)或血栓形成。

沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦使用氯吡格雷、前列環(huán)素來(lái)改善 AVF 通暢率。

（2）AVG

建議充分權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，聯(lián)合使用雙嘧達(dá)莫（200 mg Bid）和阿司匹林（25 mg Bid），有助于改善 AVG 的通暢率。

建議在新創(chuàng)建的 AVG 移植物患者中使用口服魚(yú)油補(bǔ)充劑，以降低患者血栓形成及其他風(fēng)險(xiǎn)。

沒(méi)有足夠的證據(jù)建議使用口服魚(yú)油補(bǔ)充劑來(lái)改善 AVG 長(zhǎng)期通暢率。

沒(méi)有足夠的證據(jù)建議使用辛伐他汀和依折麥布來(lái)減少 AVG 干預(yù)和血栓形成。

4

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的處理策略

01

腔內(nèi)治療

適用于大多數(shù) AVF 血栓新鮮且體量較小的患者。注意腔內(nèi)治療多不將血栓取出，要警惕栓塞并發(fā)癥，肺、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、反常栓塞。

（1）手法按摩

（2）藥物溶栓

（3）球囊導(dǎo)管輔助除栓

主要方法有 Fogarty 球囊取栓，PTA 球囊輔助除栓，球囊封堵血流后除栓，藥物涂層球囊擴(kuò)張等，PTA＋藥物溶栓是治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成安全、有效的方法，PTA＋超聲引導(dǎo)下鉆孔取栓與單純 PTA 兩種方式對(duì) AVF 血栓的治療效果相近。

（4）小切口輔助除栓

適應(yīng)證：存在較大瘤樣擴(kuò)張伴或不伴陳舊血栓者。機(jī)械除栓因費(fèi)用昂貴，在我國(guó)大多數(shù)中心尚未開(kāi)展。

（5）機(jī)械除栓

02

開(kāi)放手術(shù)

5

全文總結(jié)

（1）內(nèi)瘺血栓形成可嚴(yán)重影響內(nèi)瘺功能；

（2）內(nèi)瘺血栓形成與狹窄密切相關(guān)；

（3）定期監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，給予適當(dāng)預(yù)防措施可有效避免出現(xiàn)血栓事件；

（4）應(yīng)根據(jù)內(nèi)瘺類(lèi)型、血栓性質(zhì)和體量、合并的解剖異常等情況制定個(gè)體化血栓處理方案，同時(shí)注意去除病因/誘因。

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