對于透析患者來說，血管通路就是生命線，動靜脈內瘺是極佳的血管通路，而血栓形成是導致動靜脈內瘺功能喪失的主要原因之一，掌握其預防和處理是腎內科醫(yī)生重要的 「 基本功 」。

在 2024 年重癥腎臟病與血液凈化大會上，來自河南省人民醫(yī)院腎內科的曹慧霞教授帶來了主題為「 動靜脈內瘺血栓的預防與處理策略 」的精彩分享。丁香園特將精粹內容整理歸納。

1

動靜脈內瘺血栓概況

血栓形成導致 65%～85% 的動靜脈瘺永久廢棄，人工血管移植物內瘺（AVG）血栓形成的發(fā)生率約 0.5～2.0 次/年，自體動靜脈內瘺（AVF）血栓形成的發(fā)生率是 0.1～0.5 次/年。

動靜脈內瘺血栓形成的特點

（1）好發(fā)部位

AVF：一般局限在吻合口附近

AVG：可累及人工血管的全程

（2）臨床表現

內瘺原有的震顫或搏動消失

內瘺雜音消失

靜脈變硬，不能被壓癟

可伴有局部紅腫疼痛

（3）影像學檢查

超聲檢查：內瘺主干低弱回聲填充，管腔不能被壓癟，彩色多普勒血流信號消失

CTA 或 DSA：造影劑不能通過或局部瘀滯

2

動靜脈內瘺血栓的危險因素

01

血栓形成三要素（Virchow 三要素）

血流瘀滯 ——flow

血管壁損傷 ——vasculature

血液成分變化 ——blood

（1）血流動力學異常

血管通路狹窄是血流動力學變化的主要原因，幾乎所有內瘺血栓形成都與血管通路狹窄有關。

（2）血管內皮損傷

血管壁剪切力異常；穿刺針損傷；氧化應激；尿毒癥毒素刺激等因素。

（3）血液成分變化

血小板過度活躍；t-PA 降低；蛋白 C 抗體、蛋白 S 抗體；心磷脂抗體；高同型半胱氨酸血癥；高脂血癥等因素。

02

內瘺血栓形成相關危險因素

人工血管移植物內瘺、年齡、女性、C 反應蛋白、瘺管部位（遠端）、高血壓、血循環(huán) CD34+KDR+細胞數量和促紅素使用是動靜脈內瘺血栓形成的獨立危險因素。

（1）人工血管移植物內瘺血栓發(fā)生率高。

（2）低血壓易出現血流瘀滯，從而導致血栓形成。

（3）促紅細胞生成素（EPO）使用可能導致動靜脈內血栓風險增加，但其相關性目前仍有爭議。

從醫(yī)護患三方歸納內瘺血栓形成的危險因素

3

動靜脈內瘺血栓診斷和預防

01

診斷

應對動靜脈瘺進行常規(guī)臨床監(jiān)測，從臨床癥狀、體格檢查、透析充分性等方面綜合評估，如發(fā)現內瘺震顫、雜音、波動變弱或消失，應及時行超聲檢查、CTA、血管造影。

02

預防

指南對于預防血管狹窄及血栓形成的觀點如下：

（1）AVF

建議使用輔助遠紅外線治療改善 AVF 初級通暢率。

不推薦常規(guī)使用 ω-3 脂肪酸（魚油）或阿司匹林預防 AVF 血流功能不良。

沒有足夠的證據建議使用辛伐他汀和依折麥貝來減少 AVF 干預或血栓形成。

沒有足夠的證據推薦使用氯吡格雷、前列環(huán)素來改善 AVF 通暢率。

（2）AVG

建議充分權衡獲益和風險后，聯合使用雙嘧達莫（200 mg Bid）和阿司匹林（25 mg Bid），有助于改善 AVG 的通暢率。

建議在新創(chuàng)建的 AVG 移植物患者中使用口服魚油補充劑，以降低患者血栓形成及其他風險。

沒有足夠的證據建議使用口服魚油補充劑來改善 AVG 長期通暢率。

沒有足夠的證據建議使用辛伐他汀和依折麥布來減少 AVG 干預和血栓形成。

4

動靜脈內瘺血栓的處理策略

01

腔內治療

適用于大多數 AVF 血栓新鮮且體量較小的患者。注意腔內治療多不將血栓取出，要警惕栓塞并發(fā)癥，肺、遠端動脈栓塞、反常栓塞。

（1）手法按摩

（2）藥物溶栓

（3）球囊導管輔助除栓

主要方法有 Fogarty 球囊取栓，PTA 球囊輔助除栓，球囊封堵血流后除栓，藥物涂層球囊擴張等，PTA＋藥物溶栓是治療動靜脈內瘺急性血栓形成安全、有效的方法，PTA＋超聲引導下鉆孔取栓與單純 PTA 兩種方式對 AVF 血栓的治療效果相近。

（4）小切口輔助除栓

適應證：存在較大瘤樣擴張伴或不伴陳舊血栓者。機械除栓因費用昂貴，在我國大多數中心尚未開展。

（5）機械除栓

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開放手術

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全文總結

（1）內瘺血栓形成可嚴重影響內瘺功能；

（2）內瘺血栓形成與狹窄密切相關；

（3）定期監(jiān)測及時發(fā)現內瘺狹窄，給予適當預防措施可有效避免出現血栓事件；

（4）應根據內瘺類型、血栓性質和體量、合并的解剖異常等情況制定個體化血栓處理方案，同時注意去除病因/誘因。

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